BioMarin的AAV基因疗法BLA申请获FDA受理
此外，今年8月24日，欧盟委员会（EC）批准血友病A基因疗法ROCTAVIAN™ (valoctocogene roxaparvovec) 有条件上市，用于治疗无FVIII 因子抑制剂史且AAV5抗体阴性的严重血友病A成人患者。
Valoctocogene Roxaparvovec (BMN 270)是以AAV5为载体，使用人源肝特异性启动子HLP驱动B domain删除了的人凝血因子八的表达，在3’ 端BMN 270 则配备了一个短的合成polyA。FVIII 基因全长太大，编码区约为 7.0 kb，远远超出 AAV 衣壳的包装能力，并且全长的 FVIII 蛋白在细胞内表达效率非常低。因此大家在血友病 A 基因治疗上，针对FVIII蛋白做出了很多的优化，其中包括对B domain的修改或删除、密码子优化、使用微型启动子、超大载体、双载体、消除Furin蛋白蛋白酶切割位点以及引入糖基化位点等等。在BMN 270的设计中，他们使用了一个仅有251nt的小的肝脏特异性启动子 (HLP)，FVIII蛋白也被删除了B domain。此外，FVIII A2 和 A3 结构域通过编码来自 B 结构域的 14 个氨基酸 (SQ) 序列的 DNA 连接，并且 SQ 序列包含弗林蛋白酶切割位点 (hFVIII-SQ)。BMN 270 产生的 FVIII 蛋白具有与 BDD（B domain-deleted） 重组蛋白（例如 Xyntha）相似的氨基酸序列。Xyntha 是一种常用的重组 FVIII 替代产品，已被证明安全且耐受性良好，不会增加中和抗体的生成。因此采用这个分子，可以降低对 AAV 基因治疗后产生新免疫反应的可能性。此外，决定使用 AAV5 载体递送 FVIII 基因则是基于有效性和安全性考虑。
科研人员发现， AAV2 载体的转导效率受到了病人免疫系统的影响：AAV2 在人类中广泛流行，超过 70% 的个体中都有针对于 AAV2 的中和抗体。有小组报告称，AAV2 (10%–60%) 和 AAV1 (3%–67.7%) 的中和因子血清阳性率最高，而 AAV8 (1%–19%) 和 AAV5 的中和因子血清阳性率最低(3.2%–9%)。因此，AAV5 可能会成功治疗更多的患者。此外，FVIII 的过度表达可导致 UPR 或与 ER 相关的细胞应激反应，最终导致细胞凋亡。因此，重要的是要确定启动子强度、密码子优化和 FVIII 构建体选择的平衡是否会产生具有临床意义的 FVIII 血浆水平，而不会在体内诱导细胞的应激反应。BMN 270在这一点上，也做到了很好的平衡。
欧盟委员会批准valoctocogene roxaparvovec上市的决定是基于该药物临床开发项目的整体数据，包括全球性III期临床试验GENEr8-1的结果，GENEr8-1 临床研究结果显示，与入组前一年的数据相比，单次输注valoctocogene roxaparvovec后，受试者的年出血率（ABR）显著降低，重组凝血因子VIII（F8）蛋白制剂使用频率降低，或者体内血液中F8活性显著增加。在接受治疗4周后，受试者的年F8使用率和需要接受治疗的ABR分别降低了99%和84%，统计学差异显著（p<0.001）。安全性良好，没有受试者出现F8因子抑制、恶性肿瘤或血栓副作用，也没有报告与治疗相关的严重不良事件 (SAE)。
在2016年，FDA给与了Valoctocogene roxaparvovec孤儿药的认定，并在 2017年给与了突破性疗法认定。当大家都认为Valoctocogene roxaparvovec会成为世界上首个治疗血友病A的基因治疗药物时，BioMarin却迎来了当头棒喝：2020年8月，BioMarin收到了来自FDA的关于拒绝批准Valoctocogene roxaparvovec的完整回应函（CRL）。该消息一经公布，BioMarin的股价出现了大幅度的下跌，下跌幅度高达35.28%，这让BioMarin的市值瞬间蒸发了数十亿。在这之前FDA 就支持 BLA 所需的数据范围与 BioMarin达成一致，并使用年化的持久效果即出血率 (ABR) 作为主要终点的评测指标。在FDA研究了BioMarin 270-201（1/2 期）和 3 期临床试验的结果后，其认为二者之间在药效持久性方面具有一定差异，后者表明 Valoctocogene roxaparvovec 的治疗作用在大约只可以维持 12-18 个月。因此，FDA质疑了BioMarin依赖 1/2 期临床结果来支持Valoctocogene roxaparvovec药效持久性这一观点的可靠性。FDA 建议 BioMarin 重新提交所有研究参与者的安全性和有效性的两年随访数据，并将最早的重新提交日期定为 2021 年末。在2021年，BioMarin披露了Valoctocogene roxaparvovec三期临床一年或更长时间的随访结果，与基线因子 VIII 预防性治疗相比，平均年化出血率 (ABR) 降低了 84%，平均年化因子 VIII 利用率降低了 99%。在安全性方面，接受单次 6E13 vg/kg 剂量的 134 名参与者对 Valoctocogene roxaparvovec 的耐受性良好。没有参与者因不良反应退出。没有参与者产生针对FVIII 的抑制剂，或发生血栓栓塞事件。BioMarin 打算向FDA提交来自三期临床的所有研究参与者的两年随访安全性和有效性数据，以支持 FDA对Valoctocogene roxaparvovec 的评估。BioMarin 的目标是在 2022 年第二季度重新提交生物制品许可申请 (BLA)，如果临床结果良好， FDA 将随后进行为期六个月的审查。
关于BioMarin
BioMarin Pharmaceutical成立于1997年，总部在美国加州的Novato，是一家专注于罕见遗传疾病治疗的公司。在其成立的年代，医学界对罕见病的研究以及罕见病的治疗都是十分稀少的。罕见病较小的市场规模、和巨大的研发难度，都让医药公司对这一领域望而却步。BioMarin则是逆势而上，他们以治疗粘多糖贮积症 I（或 MPS I）的药物Aldurazyme 为起点，创立了BioMarin并在同年推动了该药的临床试验，最终在2003 年Aldurazyme获得了批准，成为了首个获批的用于治疗粘多糖贮积症 I的酶替代疗法。如今，BioMarin已经拥有了PALYNZIQ、Brineura、Vimizim、Kuvan、Naglazyme、Aldurazyme等多个治疗罕见病如PKU、CLN2、MPS的药物，以及多个以AAV为载体的基因治疗药的研发管线（推荐文章链接：基因治疗公司大盘点-BioMarin Pharmaceutical）。
https://www.nejm.org/do/10.1056/NEJMdo006498/full/
E.N.D
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