国医大师李振华：治疗湿热证临床经验

郭淑云鲁嵬 2018-05-25

李振华教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，其临证建树颇多。笔者有幸随其侍诊，获益良多。

    李老讲湿热证可见于黄疸、痢疾、泄泻、鼓胀、暑温、湿温等多种疾病，起病有急缓，病势缠绵，病多难治。由于湿热证病机复杂，临床多有误治而使病情加重者。湿热证虽有外邪致病的病因，然其本在于土德不足，脾虚生湿，湿阻气机而化热，终成湿热互结之证。其病机由于脾主运化水湿，脾气亏虚，失其健运则生湿；湿为有形之邪，属阴、属寒；湿阻气机，气有余则化热；热为有形之邪，属阳、属热。脾属本虚，湿热为标实，如此虚、实、阴、阳、寒、热，实质不同的病机矛盾交织蕴结在一起，又可在不同的病位出现不同的疾病，故成为棘手难治之证，稍有不慎，极易出现失治、误治。所以叶天士有云：“湿热难缠，病难速已。”李老根据其多年的临床治疗经验，强调对湿热的诊治应注意以下几点：

    1.湿热证病机上的虚、实、寒、热、湿互结，在临床中不是对等的，应先注意湿和热的偏盛及病人不同年龄、体质和用药而出现不同的演化，临床观其脉症随证治之，是治疗湿热证的指导思想。

    2.湿热证以清热祛湿为基本原则，根据病程的不同阶段、湿与热的侧重，而辨其热盛于湿或湿盛于热。湿为阴邪，湿和热病机实质不同，用药必须适当。清热需用苦寒之品，过用则热祛寒生而伤脾气，可转为寒湿，加重病情，临床中因过用清热药物而失误者多见。祛湿当温阳利湿，佐以芳香淡渗，然不可过用温药以致助热而使病进。

    3.湿热的证治，治偏热、偏湿用药严谨者，最早可见于张仲景。如治疗黄疸病，热重于湿者，用茵陈蒿汤。方中茵陈、栀子、大黄均为苦寒之品，因苦能燥湿，寒能清热；湿重于热者，改用茵陈五苓散，虽然仍用茵陈以清热退黄，但去栀子、大黄，以苦温之白术和辛温之桂枝，同时配以淡渗之猪苓、泽泻以祛湿、退黄，防其清热过度，伤脾助湿而转为阴黄。清代名医程国彭在《医学心悟》中用茵陈术附汤治疗阴黄，虽然也用茵陈以治黄疸，但仅以白术、桂枝之温已不足以化去寒湿，而用附子、干姜之热以温阳化湿。乃见其卓识，收效甚佳。

    此外，仲景在治疗黄疸热盛于湿证，在用苦寒清热药物时，还重视不同的兼症而选择用药。热盛大小便不畅者，用茵陈蒿汤以通利大小便而退黄祛热；心烦者用栀子大黄汤，内加枳实、豆豉以理气除烦；若热盛大小便不通者，用大黄硝石汤，即加芒硝配大黄攻下以治热结于里；若初期有表证之恶寒发热，用麻黄连翘赤小豆汤。由此可见仲景随证选药之妙。临床上除二便情况外，还应注意汗出之多寡，发热之有无，面色之晦明，食欲之强弱等兼症，细察舌苔、舌质、脉象。

    在治疗一般湿热证时，李老还特别强调湿热证之病位和苦寒清热药之归经。如治疗湿热证在上焦肺者多用黄芩，在中焦胃者多用黄连、黄芩，在下焦肾与膀胱者多用黄柏，在肝胆者多用栀子、茵陈、龙胆草等。

    4.李老在治疗湿热证热盛于湿时，在祛湿药物中喜加理气而又不过燥之品，如郁金、枳壳、乌药等，因气行则湿行，不仅促进祛湿的功效，同时湿祛而热无所依存。此外，清热祛湿还应重视运用健脾和胃之品，脾健胃和则从根本上祛除湿热而防其复发，又可防止湿伤阳气而转为脾胃下陷之变证。湿热病治疗后期热势渐清，而湿不能速解，加之脾气未复，往往表现为余邪缠绵不尽，脾虚不运等证，旧病易于复发，其时仍需继服健脾益气调治，巩固疗效。饮食亦需清淡易消化，不可饮食过多或食用生冷、膏粱厚味以加重脾胃负担或损伤脾胃导致食复。

    典型效案：李某某，男，62岁。长期患糖尿病、高血压、慢性肝炎。已出现腹水，被诊为肝硬变合并腹水。用多种西药治疗不见好转且日渐严重，全身黄疸，由昏睡转入昏迷，已12天未解大便，近2日未解小便，已下病危通知。刻下深度昏迷，全身黄疸明显，面色青黄，靠输液维持生命，舌质红，舌体肿大，苔黄腻少津，脉滑数。辨为鼓胀，黄疸，昏迷。治当急用荡涤热结，理气活血。桃仁承气汤加味：桃仁10g，生大黄10g，枳实10g，厚朴10g，茵陈15g，芒硝10g(晚煎)。1剂，水煎鼻饲。嘱用药后3小时左右若大小便通，神志逐渐清醒，再诊断调药。

    二诊：用上药3小时后大小便已解。当晚鼻饲2煎，翌日神志清醒，但仍不能进食，舌质偏红，舌体胖大，舌苔腻而微黄，脉弦滑。治以健脾利水，疏肝利胆。药用茵陈四苓散加味：土炒白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻15g，茵陈12g，炒香附10g，醋炒郁金10g，柴胡6g，玉米须20g，白蔻仁10g，桃仁10g，甘草3g，7剂，水煎服。

    三诊：服上药后，腹水及黄疸大减，大小便正常，已能进食，并日渐增多，精神好转，舌质淡红，舌体稍胖大，舌苔白腻，脉弦滑。热象大减，上方不变，加桂枝6g以通阳利水，助膀胱之气化，14剂，水煎服。

    四诊：腹水及黄疸消失，饮食尚可，精神好转，已可下床少量活动，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。治以疏肝健脾，理气活血以标本兼治。药用当归10g，炒白芍12g，土炒白术10g，茯苓15g，柴胡6g，炒香附10g，砂仁8g，醋炒郁金10g，鳖甲15g，青皮10g，炒薏苡仁20g，太子参15g，厚朴10g，甘草3g。上方连服一月余，饮食精神佳，鼓胀基本痊愈，出院调养。5年后追访，鼓胀病未再复发。

    鼓胀病湿热蕴结为难治之重病。湿热互结以致昏迷，除急救可用苦寒之大黄、芒硝荡涤热结，急下存阴外，一般宜慎用。热结解后可按病机之变化辨证用药。危症解后以舒肝健脾为主，尤以健脾为要。健脾利湿当以温药和之，忌用苦寒之品以伤脾，同时切勿局限一方而失辨证用药之法则。所用方剂均为临床常用之名方，但据症加减，常收满意之效。