2017食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识

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2018-05-25

转自：医脉通消化科

医脉通导读

食物过敏是食物不良反应的一种，指一种或多种特定食物成分进入人体后使机体致敏，再次反复进入可导致机体对之产生异常免疫反应，引起生理功能紊乱和(或)组织损伤，进而引发一系列临床症状。

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。

来源：中华儿科杂志

作者：中华医学会儿科学分会消化组

食物过敏在儿童中的发病率为0.02%～8%，因年龄、地区、过敏原而不同。其症状呈非特异性，涉及消化系统、呼吸系统、皮肤、心血管系统和神经系统等。其中60%儿童食物过敏累及消化系统，严重者可导致生长发育迟缓、贫血和低蛋白血症。此共识旨在对此类疾病进行规范诊断和管理。

一、食物过敏相关消化道疾病定义

食物过敏相关消化道疾病是指食物过敏引起消化道黏膜损伤，以消化道症状为主要表现的一类疾病。临床表现为呕吐、反流、喂养困难、拒食、易激惹、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、消化道出血、生长发育障碍等。

食物过敏相关消化道疾病大多数是非IgE介导或混合介导，目前已较为肯定食物过敏引起的一些消化道疾病，如：口腔过敏综合征(oral allergy syndrome，OAS)，严重过敏反应，食物蛋白诱导的肠病(food protein-induced enteropathy，FPIE)，食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(food protein-induced enterocolitis syndrome，FPIES)，食物蛋白诱导的直肠结肠炎(food protein-induced proctocolitis，FPIP)，乳糜泻、嗜酸细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis, EoE)，嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)等。

二、食物过敏相关消化道疾病的管理

食物过敏相关消化道疾病的管理原则：①回避饮食：过敏原明确时，进行回避或采用加热或者消化酶处理，减轻过敏原性；过敏原不明确，可以短期采用限制性食物疗法。即在2～4周内限定患儿只食用很少引起过敏的食物如：大米、蔬菜、猪肉等。如果在这段时间过敏症状消失，可以定期有计划、有步骤的引入单一食物，对于过敏的食物则进行回避。牛奶蛋白过敏的婴儿除回避外还需要进行特殊配方粉替代治疗(图1)；不推荐以其他动物奶(水牛、山羊、马、猴、驴)来源的奶粉作为牛奶蛋白过敏患儿的代用品。不推荐大豆基质配方作为6个月以下牛奶蛋白过敏患儿的代用品。4个月以上患儿可尝试深度水解米蛋白基质配方粉(extensively hydrolysed rice protein formula，eRHF)。教育家长认真阅读食物和营养补充剂的标签。②必要时给予相应药物治疗。③监测患儿营养状态和生长发育状况，母乳喂养的患儿需要评估母亲营养状态。④注意各种营养素的补充，如：维生素A、D、E的补充。

图1 牛奶蛋白过敏营养管理流程图

1．口腔过敏综合征：

回避过敏食物是最主要的治疗手段，将水果或蔬菜煮熟或者削皮再吃，也可以避免此类现象发生。6个月以上症状较重患儿可以给予西替利嗪等药物治疗。

2．严重过敏反应：

回避过敏食物，肾上腺素为一线用药，肌注，5～10 min可重复使用。具体剂量如下：6月龄～6岁，0.15 mg(0.15 ml，1∶1 000)；6～12岁，0.3 mg(0.3 ml，1∶1 000)；>12岁0.5 mg。还可用白三烯受体调节剂、肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药等药物治疗。如果是牛奶蛋白过敏，用氨基酸配方粉(amino acid formula，AAF)喂养。

3．食物蛋白诱导的肠病：

回避牛奶、大豆、鸡蛋、鱼、鸡和米等过敏食物，对症处理，牛奶蛋白过敏的患儿可给予AAF营养替代治疗，喂养6个月或者至患儿9～12月龄。

4．食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征：

①回避饮食：回避牛奶蛋白，鸡蛋、大豆、南瓜、豆类蔬菜、燕麦、米、大麦、马铃薯、鱼、鸡、火鸡等引起过敏的食物，牛奶蛋白过敏的患儿可给予深度水解蛋白配方粉(extensively hydrolysed formula，eHF)或AAF(病情重度)喂养，喂养6个月或者至患儿9～12月龄。②对症处理：对较重的急性发作的患儿给予补充水和电解质，纠正低血量性休克。

5．食物蛋白诱导的直肠结肠炎：

①回避豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶等食物。对于确诊牛奶蛋白过敏的婴儿，人工喂养者回避牛奶蛋白及奶制品，给予eHF(腹泻为主要表现的给予无乳糖配方，无腹泻患儿可给予含乳糖配方)或者AAF(病情重度)喂养，喂养6个月或者至患儿9～12月龄。母乳喂养的患儿，母亲继续哺乳，至少至6月龄，回避牛奶蛋白及奶制品。②建议以下情况，考虑暂停母乳，改为AAF喂养：尽管母亲饮食回避，患儿症状持续存在且很严重；患儿生长迟缓和其他营养缺乏；母亲饮食回避导致自身严重体重减少和影响健康；母亲无法应对心理负担。

6．嗜酸细胞性食管炎：

①如果明确引起过敏的食物，可有针对性进行回避，如果未明确引起过敏的食物，可经验性地回避常见过敏食物；牛奶蛋白过敏给予AAF治疗；②局部激素应用：吞咽激素类药物(吞咽氟替卡松，口服布地耐德混悬液),氟替卡松典型疗法的剂量为儿童88～440 μg，2～4次/d。布地奈德的常用剂量<10岁儿童为每天1 mg，>10岁则为每天2 mg，无效可增加至2.8～4.0 mg。局部激素无效可全身应用激素。出现食管狭窄时，行食管扩张术。

7．嗜酸细胞性胃肠炎：

①回避过敏性食物；②肾上腺皮质激素有良好的治疗效果，泼尼松每日0.5～1 mg/kg，应用2周，见效后逐渐减量，维持2～4周。长期应用激素疗效不明显的患者可加用酮替芬，每日0.5～1.0 mg口服，每日1～2次。孟鲁司特钠可以与皮质激素合用，每日口服4 mg，每日1次。免疫抑制剂硫唑嘌呤1～2.5 mg/(kg·d)口服。抑酸治疗有助于改善症状。对一些局限性浸润及有并发症的患儿，可以考虑手术治疗。

8．乳糜泻：

①饮食治疗：避免食用含麦胶饮食(如各种麦类)，如将面粉中的面筋去掉，剩余的淀粉可食用。原则上以高蛋白、高热量、低脂肪、无刺激性易消化的饮食为主。②对症治疗及支持疗法：补充各种维生素A、B族、C、D、K及叶酸。纠正水电解质平衡失调，必要时可输人体白蛋白或输血。③应用肾上腺皮质激素：危重病例可静脉滴注ACTH，或可口服泼尼松或泼尼松龙。无效者可用环孢素，有时能改善小肠吸收功能，缓解临床症状，但停药后常复发。

三、其他治疗

对于腹泻患者可以给予肠道黏膜保护剂治疗。对于合并湿疹患儿给予局部保湿、润肤、外用激素及免疫抑制剂治疗。

1.益生菌及益生元治疗：目前对过敏性疾病疗效仍不明确。

2.免疫治疗：口服免疫治疗、舌下含服免疫治疗、单克隆抗体治疗等仍需要进一步研究在食物过敏患儿的临床应用效果。

四、食物的再引入和辅食添加

1.家庭再引入食物适应证：轻度症状者；过去 6个月无过敏反应者；SPT显著降低（IgE介导）者。

2.医院内再引入食物适应证：中重度过敏反应者(包括FPIES)；微量食物暴露出现严重反应者；常规哮喘预防性治疗者；多种过敏原过敏或过敏累及多个器官者；患儿父母无法理解激发试验方案者。

3.家庭食物重新引入，以牛奶蛋白为例：患儿12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白，每6～12个月评估一次（如果是IgE介导的，重测SPT)，从引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白开始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。第一步：少许每块牛奶蛋白<1g的饼干，逐渐增加至整块饼干超过5周；第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤产品，如饼干、蛋糕、华夫饼、苏格兰饼、黄油、人造奶油、调味的奶酪粉等。第三步：含熟奶酪或加热的全奶成分，如奶油冻、芝士酱、披萨、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品、发酵甜品、酸奶等。第四步：鲜奶制品。如果出现过敏再返回上一步。

4.辅食添加：食物过敏的患儿添加辅食可先加含铁米粉、蔬菜等，逐步过渡到肉类食物、鸡蛋、海产品。如果同时需要进行从AAF到eHF转换时，则暂停添加新辅食，先进行转换。对于非IgE介导的过敏患儿鼓励尽量尝试多种食物。

文献来源：选自《中华儿科杂志》2017,55(07): 487-492.

本共识涵盖“食物过敏相关消化道疾病定义、特点、诊断、管理、其他治疗、食物的再引入和辅食添加“等几方面内容。本文仅展出了“食物过敏相关消化道疾病的定义、管理”这两部分，更多详细内容，请点击下方“阅读原文”下载指南原文。

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编辑：寒香医路。

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