【西医西药】慢性荨麻疹，临床上抗组胺药如何选择？如何联用？

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来源/临床用药指南 ( dxyguancha )

”

门诊碰到一位带着麻袋来就诊的慢性荨麻疹患者，麻袋打开里面是所有用过的药物，「医生，我荨麻疹反反复复 10 多年了，什么药都吃过了，这病到底该咋治啊？」

”

相信一线皮肤科医师应该有遇到过类似的患者。荨麻疹是一种以风团和/或血管性水肿为特征的常见皮肤病，病程 ＞6 周为慢性荨麻疹^[1]。慢性荨麻疹病情反复、难以治愈，严重影响患者的生活质量。

目前在慢性荨麻疹的临床治疗上，仍以药物治疗为基础，首选第二代非镇静抗组胺药。但最新 2021 版荨麻疹国际指南仍未说明，临床实际药物到底选哪一种抗组胺药，具体怎么用，如何联用？

注：以下内容按循证思路进行分析，供大家参考与讨论。

单个抗组胺药物治疗慢性荨麻疹，哪种更适合？

肥大细胞活化是慢性荨麻疹发病的重要环节，可以通过经典的 I 型变态反应或非经典的假变应原反应被诱导活化。肥大细胞活化脱颗粒后，产生组胺和多种炎症介质的产生，促进前列腺素代谢，影响荨麻疹的发生、发展、治疗和预后^[2]。

非组胺依赖的炎症反应是抗组胺药治疗慢性荨麻疹无效的基础。有研究发现，在抗组胺治疗无效的病例中，真皮以多形核细胞浸润为主，血中除组胺外，白三烯、细胞因子、前列腺素等多种炎症介质水平均有不同程度的升高^[3]。

在慢性荨麻疹药物的治疗上，可尽量选用具有抗过敏、抗炎双重作用机制的药物，这类药物在理论上可作为单药或联合用药的优选。

（来源：文献 4 ）

最新一项网状 Meta 分析研究分析了 22 项 RCT 研究（总患者达 3943 例），结果表明第二代抗组胺药中具有抗炎作用的左西替利嗪、卢帕他定、比拉斯汀、非索非那定、奥洛他定疗效更好^[4]，其中左西替利嗪与奥洛他定进入国家集中采购药物名单。

需增加剂量或药物联合治疗慢性荨麻疹，如何用药？

单个抗组胺药物常规剂量治疗慢性荨麻疹无效或者治疗反应差时，可以考虑增加剂量或联用其他抗组胺药^[1]。

国际上推行增加抗组胺药物剂量提升抗炎作用。今年一项系统评价结果显示，左西替利嗪可以加倍、四倍剂量用于慢性荨麻疹的治疗，疗效更佳^[5]。需要指明的是，中国荨麻疹指南及药品说明书未提倡左西替利嗪的加量使用。

在联合用药方面，国外研究显示左西替利嗪可与孟鲁司特钠联用治疗慢性荨麻疹^[6]；国内也有不少研究认为左西替利嗪可以联合孟鲁司特钠、氯雷他定或地氯雷他定等抗组胺药物治疗慢性荨麻疹^[7-9]。

左西替利嗪或可作为慢性荨麻疹人群治疗的首选药物之一？

左西替利嗪是西替利嗪的左旋 R 对映异构体。除抗组胺外，左西替利嗪还具有广泛抗炎作用，能够抑制黏附分子、IL-6/8、趋化因子等炎症介质释放，通过拮抗组胺和非组胺依赖的炎症反应控制慢性荨麻疹^[10]。

（来源：参考文献 11 ）

一项随机开放、临床对照研究纳入 60 名接受左西替利嗪或其他抗组胺药物治疗慢性荨麻疹的患者，结果表明相较其他抗组胺药物组，左西替利嗪治疗组在试验第 4 周时总症状评分（TSS）、嗜酸性粒细胞分类计数、嗜酸性粒细胞绝对值均显著改善（P 均＜0.05），与治疗相关的不良反应率低，具有更好的治疗效果和安全性^[11]。左西替利嗪作为双重拮抗作用的抗组胺药物，治疗慢性荨麻疹效果明确，不仅能有效地缓解患者临床症状、改善实验室指标，且不良反应较少。

左西替利嗪不经过肝脏 CYP450 酶代谢，对肝脏负荷小，长期用药更安全；肝功能异常时不必调整剂量，抗组胺药在皮肤科应用专家共识（2017）推荐可以作为肝功能异常的慢性荨麻疹人群的首选用药物之一^[12]。

慢性荨麻疹是一种常见的皮肤病，容易复发、难以治愈，严重影响了患者的生活质量，抗组胺药治疗是慢性荨麻疹基本疗法。左西替利嗪作为一个临床常见的抗组胺药物，在慢性荨麻疹治疗中具有相当的优势，主要体现具有抗过敏抗炎双重机制，且不经过肝脏代谢，对肝功能基本无影响。

内容策划：马嫱

项目经理：李淳

题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1] Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria [published online ahead of print, 2021 Sep 18]. Allergy. 2021;10.1111/all.15090. doi:10.1111/all.15090

[2] Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med. 2002;346(3):175-179. doi:10.1056/NEJMcp011186

[3] Kaplan AP. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(3):465-475. doi:10.1016/j.jaci.2004.02.049

[4] Phinyo P, Koompawichit P, Nochaiwong S, Tovanabutra N, Chiewchanvit S, Chuamanochan M. Comparative Efficacy and Acceptability of Licensed Dose Second-Generation Antihistamines in Chronic Spontaneous Urticaria: A Network Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(2):956-970.e57. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.055

[5] Iriarte Sotés P, Armisén M, Usero-Bárcena T, et al. Efficacy and Safety of Up-dosing Antihistamines in Chronic Spontaneous Urticaria: A Systematic Review of the Literature. J Investig Allergol Clin Immunol. 2021;31(4):282-291. doi:10.18176/jiaci.0649.

[6] Sarkar TK, Sil A, Pal S, Ghosh C, Das NK. Effectiveness and safety of levocetirizine 10 mg versus a combination of levocetirizine 5 mg and montelukast 10 mg in chronic urticaria resistant to levocetirizine 5 mg: A double-blind, randomized, controlled trial. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017;83(5):561-568. doi:10.4103/ijdvl.IJDVL_551_16

[7] 李春香. 孟鲁司特钠联合左西替利嗪对慢性特发性荨麻疹患儿血清IgE及IL-18,SVCAM-1水平的影响[J]. 皮肤病与性病, 2021, 43(2):226-227.

[8] 廖雪丽, 朱灿阳, 麦碧薇,等. 氯雷他定联合左西替利嗪治疗儿童慢性难治性荨麻疹疗效及对血清IgE IFN-γ水平的影响[J]. 河北医学, 2021, 27(8):1383-1289.

[9] 王胜, 张嫦娥, 王胜春,等. 左西替利嗪联合地氯雷他定治疗儿童慢性荨麻疹的临床效果分析[J]. 现代诊断与治疗, 2019(17):2964-2966.

[10] Scordamaglia F, Compalati E, Baiardini I, Scordamaglia A, Canonica GW. Levocetirizine in the treatment of allergic diseases. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(14):2367-2377. doi:10.1517/14656560903193086

[11] Anuradha P, Maiti R, Jyothirmai J, Mujeebuddin O, Anuradha M. Loratadine versus levocetirizine in chronic idiopathic urticaria: A comparative study of efficacy and safety. Indian J Pharmacol. 2010;42(1):12-16. doi:10.4103/0253-7613.62399

[12] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组. 抗组胺药在皮肤科应用专家共识[J]. 中华皮肤科杂志, 2017(6):393-396.

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张仲林，笔名寒香医路，三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗。发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道，名列《中国当代中西名医大辞典》等辞书。全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。

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