【财新mini张进专栏】之二：四维坐标看抑郁

张进 / 文图

在上一篇专栏，我提出，“探讨精神疾病的起因，应从现代医疗模式，即生物、心理、社会三个方面展开分析。”于是有读者留言问：如何理解现代医疗模式？

这是一个好问题。近年来，我构建对于精神疾病的认知框架，并由此探索问题解决方案，就是以现代医疗模式为分析工具的。这一篇，我就谈一谈我对现代医疗模式的理解。

一  

模式是人们分析和解决问题的方法论。具体到医学模式，就是对健康和疾病的基本观点和态度。在实践中，精神病学研究者和临床工作者，总要以一种医学模式为自己的行动指南。

概括而言，精神病学的医学模式大约有这几种：生物学模式、心理动力学模式、社会文化模式、行为模式。

生物学模式或称生物医学模式，相信精神疾病是大脑功能结构失调的表现，一定与大脑结构或体内生物化学改变有关。故此要从躯体层面诊断精神疾病，以药物和物理方法为主要治疗手段。

心理动力学模式认为，精神症状的产生既是心理冲突的反映，也是个体解决内心冲突的尝试，因此应从疏导和解决内心入手。20世纪上半期，这个模式在精神病学中占据统治地位。

社会文化模式认为，精神疾病的起源不是内心冲突，也不是医学意义上的躯体问题，而是个体以外的社会环境，是社会变迁的结果。各种精神疾病及其表现，都应看作社会现象，是对社会团体崩溃和瓦解的反应。

行为模式起源于心理学中的行为主义学派，认为症状是个体习得的行为。它既不是生物学意义上的疾病表现，也不是内心冲突和社会变迁的结果，因此应针对症状本身，在现实生活环境中强化正常行动来改变和矫正病态行为。

上述几种医学模式，曾在不同历史时期被不同程度采用，各有其适应性和弊端，直到1977年生物心理社会医学模式问世，才逐渐成为共识，并被命名为现代医学模式。

这种模式认为：不能将人类复杂的生命现象和精神活动还原为单一的物理和化学变化，反对将人的精神和躯体活动割裂开来，而应从多元系统和整体角度认识精神疾病，重视人的社会属性，将躯体治疗、心理治疗和社会功能康复有机结合在一起，帮助患者适应自己所处的社会文化环境。

二  

我非常喜欢现代医学模式，在初次接触的瞬间，就无可救药地被俘获了。这是因为，我是通过我的实践，独立认识到这个道理的。

2017年4月13日，为了写作《渡过3》，我开启了全国范围内的寻访之旅。当天，我在渡过公号上发了一篇文章，题为《写一本书，行万里路——我的创作计划》，写下这么一段话：

“长期以来，在中国社会，由于对精神健康的忽视，更由于精神疾患病耻感的存在，抑郁症问题一直是一个灰箱。社会对于抑郁症的理解是片面的、单一的，充斥着各种似是而非的想像。抑郁症患者的真实面貌，他们和遗传，和性格，和家庭、社会、时代的复杂关系，从未被揭晓。

抑郁症从来不是单一的病症，也不是个体一时的产物。对于抑郁症患者，要把他置入他所处的社会关系中，包括家庭、环境、时代变迁，作动态地、历史地考察，才能理解疾病，理解患者。就事论事、见病不见人，不可能真切理解并应对抑郁症。

……去全国各地，走访有代表性的患者，在他们的生活环境中，描述他们的人生境遇，以及他们的遗传、性格、社会关系对其疾病和命运的影响，以此为当代中国的抑郁症现象，提供一个完整、真实的解释。”

其后一年，在采写《渡过3》的旅途上，我对现代医学模式的认识越来越深刻。我写下这样一段话：

“精神不是独立于肉体之外的无形之物，是和肉体相对应的；精神疾病既不是简单的心理问题，也不是单一的躯体疾病，而是生物、心理、社会三方面因素在漫长的岁月里共同作用的结果。”

在此思路下，每当我研究一个精神领域现象，或是面对具体的咨询案例，我都会先在脑海里建立一个坐标系：竖轴，分成三大块，分别是生物、心理、社会；横轴，是时间。当有了这个坐标系，我所研究的对象就能被迅速、准确定位，逻辑关系也就随之清晰起来。

走过这知行合一历程，关于现代医学模式，我最后概括为一句话：抑郁是一连串事件的结果，是一个人生物关系、心理关系、社会关系和时间关系的总和。——这正是本文标题所在：四维座标看抑郁。

三  

接下来具体解释这四个维度。

首先，从生物学维度看，精神障碍和生物学因素有关。

关于抑郁的生物学因素，学术界主要有三个猜想。居主导地位的是神经递质猜想，大意是说，人脑中有一种化学物质，叫神经递质，其主要功能是在脑细胞之间传递信息，调节思想和情绪，促进神经系统细胞生长和修复。

神经递质主要有三种：血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。血清素掌管情感、欲望、意志；多巴胺传递快乐；去甲肾上腺素提供生命动力。如果这三种神经递质失去平衡，神经元接收到的信号就会减弱或改变，人体相应会出现失眠、焦虑、强迫、抑郁、恐惧等症状。

再从心理学角度看。如大多数人直观感受，抑郁直接表现为心理问题。任何精神障碍，哪怕是内源性的，其本质都是内心冲突的结果。内心失衡又和性格因素密切相关。而性格，既和与生俱来的神经特点、神经网络、神经过程有关，也和童年经历、家庭环境、社会环境相关。

所以，分析抑郁问题，一定要深入到心理范畴，不能“只见病不见人”。据经验推测，心理和性格方面，敏感、自尊、固执、要强、好胜、求全，习惯于克己、内疚、自责、自省、自罪的人，容易得抑郁症。

为什么？我个人的观察是，自责、自罪最容易破坏人的心理结构，构成一种内在惩罚机制，对自身进行谴责和制裁。压抑、自卑、自我评价降低等等，都易于使情绪处于紧张状态；而情绪是从心理通往生理的桥梁，长此以往，紧张的情绪就破坏了大脑分泌神经递质的功能，抑郁的种子由此埋下。

第三个维度，是社会。社会因素也可以理解为环境和压力。生物体对于环境的应激反应大约是这样的：当感觉到压力时，大脑丘脑下部区域一个回路，会释放压力荷尔蒙，将身体置于高度警觉状态，在短时间内调动生命潜能，准备迎战各种危机。等到危机过去，应激反应就会自动关闭，从而休养生息。

但如果危机是持续性的，应激反应系统长期处于紧张状态，不能休息，就会疲劳、失灵，就像橡皮筋撑开时间太长就不能缩回去，急性压力逐渐演变成慢性压力，以情绪为桥梁，作用于大脑，传导到精神层面，导致抑郁。

第四个维度，是时间。任何精神障碍，任何心理改变，从来都不是一朝一夕的事情，而是在漫长的岁月里逐渐形成的。我们只有把精神障碍放在一个时间跨度来纵向研究，才能把握其来龙去脉以及未来走向。

构建这四维座标，有什么意义？ 

首先，要承认抑郁症的复杂性。抑郁症成因复杂，对抑郁症的机理我们目前还不能看得很清楚，暂不能做到对因治疗，只能对症治疗。因此，治疗不得不试错，难免会走弯路，对此要有心理准备。

其次，尽管抑郁机理还不清楚，我们仍然可以在一个时间跨度内，从“生物－心理－社会”三个方面寻找病因，分析自己的内外环境，为自己量身定做一个最适宜的个性化疗愈方式。

因此，面对抑郁，要有平常心。抑郁从来都不是一时一地的产物，它提醒你的生活一定在某些方面出了问题，需要你接纳、觉察、行动并改变；最重要的，要有持久战的准备。

只是这个时间有多长，我们不知道。有可能是几个月、半年，有可能是一年，有可能是两年、三年。我们需要是保持信心和耐心。坚持下去，就有办法。

本文原载于财新mini

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