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未来30年，中国可能由“老龄化社会”过渡到“老龄社会”，一字之差背后，是老年人口急剧增长，新中国以来的三次生育潮中的前两次会在30年内集中爆发养老需求。
根据第七次全国人口普查数据，全国人口共14.1亿人，其中65岁及以上人口有1.9亿，占13.5%，相比1991年增加了1.22亿人。在高龄少子化的快速演进中，医疗护理等社会支出日益沉重。当家庭规模日益缩减，“养儿防老”成为过去式，“谁来照料”的问题避无可避。多年来，中国试图建立起一套自上而下的养老服务体系。早在16年前，老龄化程度最高的上海就率先提出了“9073”养老模式。4年后，北京提出“9064”。这两个数字，成为日后养老服务体系设计的风向标。按照这一规划，90%的老人将在家中养老；7%或6%的老人依托社区养老，3%或4%的老人会在机构养老。2013年，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，确立了以居家为基础，社区为依托，机构为支撑的养老服务体系框架。近两年的政府文件中，关键词已经悄然转变为“机构为补充”，更多的空间留给了居家。从市场反应来看，重资产、集中度高、最为刚需的养老机构最先获得大型房地产和保险公司的青睐。但理应占据养老服务市场90%份额的居家养老，却迟迟无法发展起来。根据《中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》，我国仅有5.4%的失能老人可以在家中获得来自医疗护理机构、养老机构、家政服务机构以及其他个人提供的照料。有学者做过测算，中国长护理费用到2030年将突破10000亿元，如果没有长期护理险分担风险，这一大笔费用将压垮无数个家庭。随着需求端的老年人口猛增，供给端的服务人员数量却出现断崖。作为养老护理团队核心的50-60岁农民工女性，早在2016年就开始出现负增长，不少人辞职回家帮忙带孙辈，有经验的人也更愿意转做月嫂、保姆。年轻一代的护理专业毕业生，显然不愿意进入这一行业。吸引老人购买养老服务的是服务质量。如果养老护理员不够，不仅机构服务质量堪忧，不断上涨的人员成本，也让从业者面对分散的居家市场望而却步。这是人类历史上第一次面临如此庞大的人口老龄化，此前我们没有过任何经验，相应的医疗养老资源和社会保障制度，显然还没有为此做好准备。中国式养老，路在何方？五楼的旧房子内，70多岁的瘸腿老人张爱华，已经一周没有吃过东西，她无法下楼，实在饥饿难忍，就用开水泡茶叶，一把一把地嚼。两个儿子在不同城市打工，母亲饿了，同在昆明的小儿子就点外卖一次性送来三四天的量，母亲生了褥疮，小儿子通过外卖送来消炎药膏。一千多公里外的广州，住在远方的子女联系不上老人，想通过外卖小哥看看家中的独居老人，却发现老人倒在浴室，已经离世。即便生活在城市，老人既没有家人陪伴照料，也没有钱寻求专业养老服务的帮助，只能被困在家中，甚至无法称之为生活。子女奔波在外，根本无暇顾及家中的空巢老人。生活在城市，至少有专业机构提供养老设施和护理服务，只是在机构服务需要支付的价格面前，有潜在需求的老人们被挡在门外。在家养老，被迫成为多数工薪阶层家庭更为实际的选择。全国老龄办公布，全国有超过4200万失能半失能老人。其中一线城市的老人失能率仅在2-3%左右，而按全国总体数据来看则是14-15%，城乡间的巨大差距，意味着按高低线划分城市后，“9073/9064”会变成完全不一样的形态。如果说一线城市是中产焦虑的放大，广袤农村上演的则是更沉重的现实。这些老人一辈子务农或是打零工，没有医保和退休金，他们的老年生活因为经济因素陷入另一重困境。他们没有钱，也不会像城市老人家里那样讨论“什么时候上养老院”，对于老年生活的最高要求不过“冬天冻不着，夏天热不着，能吃上热乎饭”。无论是养老服务体系强调“以居家为基础”，还是现实中老人们的居家困境，都映射出居家养老的必要性，但恰恰是居家养老没有做起来。居家养老概念的提出是在2008年。国家层面很早就认识到传统家庭养老功能日益弱化，视之为一项日趋尖锐的养老服务难题。此后数年，上到全国养老服务体系规划，下到各地出台的居家养老服务条例，居家养老作为关键字眼从未缺席，但始终是“政策不落地、企业不愿进”。北京大学人口研究所教授乔晓春指出，养老服务体系不是凭空构建一个漂亮的“大厦”，而是要真正解决老年人的养老问题，即让养老服务体系能够落地。养老院，往往是人们听到“养老行业”时首先印入脑海的词汇。作为养老事业的机构，它最早承接了政府的保障兜底职能，属于“雪中送炭”，近年来房地产、保险公司打造的高端活力社区则是“锦上添花”。但很快，当初看到美好图景疯狂涌入的从业者们逐渐意识到，养老是一个投资回报周期极长、赚不到大钱的行业，热潮过后，人们转而关注轻资产、周期短、人群基数大，又受政策鼓励的居家养老，希望以此试水。在整个自上而下的养老服务体系中，分散的居家服务需要找到社区作为支点，以此辐射周边老人。北京自2016年后推动“三边四级”养老服务体系，四级之中，第三级是街道层面的“居家养老服务中心”，指导居家养老服务，最后一级是社区层面的“居家养老服务站”，直接向老年人提供面对面服务。乔晓春团队在北京市养老服务体系调查中发现，很多人都愿意承包或者管理提供机构服务的照料中心，但是不愿意管理直接提供居家服务的驿站，最后只能允许驿站同时发展两者，才能发挥指导居家的作用。对于家庭而言，如果老人完全失能，机构是最能解决刚需、也是社会成本最低的方式。如果只需要部分协助，理论上一周数次上门的服务成本更低，但节俭惯了的老人没有掏钱购买服务的概念，也不习惯接受上门照护。“如果是老百姓自己出钱就很难，因为老年人不愿意出钱。但如果政府愿意投入，市场一定会介入。”乔晓春分析，老年人的支付能力决定了“上天花板”，居家养老的成本决定了“下天花板”，当中的空间差距需要政府来补，“政府如果不出手，这事永远做不成。”养老行业的热度是毋庸置疑的。曾经有养猪场主找到安睿福祉合伙人王悦咨询，“我有一个养猪场，能做养老院吗？”跨界养老背后，是人们看到了“2018年底中国60周岁以上的老年人超过2.49亿”这些数字，看到了数字背后的市场规模和增长空间，看到了政府出台的用地优惠、财政贴息、税费减免等利好政策。对于任何一种养老模式来说，成熟稳定的支付方是前提，甚至是企业成长的催化剂。如早期布局上海静安的福寿康，就是步步紧跟上海长护险政策发展，成为国内最大的居家照护公司，营业额逾6亿元，实现盈利4年，净利润7%。10年前刚刚成立福寿康时，创始人张军在营业范围里甚至无法注册为养老护理，只好挂着家庭服务的牌子“打擦边球”，医疗人员只能挂靠在其他医疗机构。创业起步时，福寿康瞄准了术后老人的照护和康复需求，尤其在远离医疗资源的郊区，绝对的刚需会让家庭愿意为之自掏腰包。上海“高龄老人医疗护理保障计划”和“长护险试点”两次政策红利，解决了张军一直头疼的两道难题——医疗资质和医保支付。稳定的客源随之带来稳定的需求，福寿康从静安复制到全市及江浙，失能半失能家庭支付能力的提升，是业务加速的核心驱动力。反过来，长护险规范了养老护理团队的专业性，催化了居家养老行业的发展。长护险落地的城市必然是最优选择。除此之外，居家照护企业倾向于从省会城市切入，用同样的路径复制渗透市场——到医院里面去，找到最精准的客户，挖掘最刚性的需求，找到愿意为之自费的人。一条典型的中国式居家养老公司的发展路径或许是这样：50%以上的业务量来自G端的政府购买长护险或者居家养老服务，余下来自B端的医院和C端的老人上门服务。尽管如此，上海有500万老人，长护险全面试点3年覆盖50多万，真正享受到居家照护服务的只有36万。由于居家领域过于分散，460家居家照护机构的竞争之下，以上海为大本营的福寿康，也仅仅服务4万多老人。张军谈到，目前长护险还在试点阶段，全国没有统一评估标准，有的地区只管中重度失能，有的地区按照国际标准评估，将轻度失能老人也纳入服务对象。行业担心，在未来，放开的试点城市会不会往回收。但目前，长护险还只是经济发达地区才有的“福利”。2016年开始，国家政策层面引导15个城市开展长护险试点，其中能覆盖到全人群的目前还只有6个城市，上海、青岛、南通、苏州、荆门和石河子。▲ 2018年底中国60周岁以上的老年人超过2.49亿。© pexels
剩下的城市，主要以覆盖城镇职工为主，现阶段几乎无法覆盖到抗风险能力更差的农民。但恰恰是大部分留守在农村的老人，往往更需要长期护理险。36氪发布的《这就是新经济，五万字拆解中国银发经济》显示，即便在上海，3年来长护险服务对象增加了56倍，同期服务供给却仅增加23倍，有近100%的缺口差距，而且还是靠高薪资补贴吸引住原有的家政行业服务者。政策的收紧让养老产业玩家们放慢扩张的脚步，边做边观望。36氪发布的养老产业研究报告认为，由于医保支付的长护险控费和审核评估层面的收紧，原有15万的5-6级评估老人会减少，而更多待审的老人会相对更难通过。现有的15万失能半失能老人，会“不得已”逐渐加速分流至集中式专业照护场景。除了提供上门服务的护理站，福寿康也在收购养老机构，布局全产业链。有业内人士分析，“机构的好处在于可以自己掌控，如果是把宝全部押到社区，发展居家养老，如果哪一天政府对长护险收紧了，企业会面临很大风险。”从全球范围来看，也只有荷兰、以色列、德国、日本、韩国五个国家建立了全民长期护理保险制度，总覆盖不过3亿人。日本介护险从2000年开始运行了近20年，受益者从最初的256万人增长至600余万人，财政压力同样吃紧。养老从业者们很矛盾。硬币的正面，是国家2016年开始实施试点的长护险，近年来已经明确作为独立的社会“第六险”，硬币的反面，长护险政策的停滞也让人对其可持续性担忧。未来30年，中国当前的近2亿老年人口数量将达到3.8亿，即便只服务10%的失能失智老人，长护险费用也会是一笔巨大的支出。更别说在经济放缓之下，原本就令人头疼的的筹资问题变得愈发困难重重。围墙内外的人们都在观望。如果只做机构，万一长护险在自己城市试点落地了呢？乐观者选择跟着政策走，率先“跑马圈地”，为可能的惊喜留出一些成长的余地。从2000年中国迈入老龄化，到2013年开启养老产业元年，再到今年“十四五”反复强调养老，中国养老市场布局一直靠政策推动。尽管乐活、旅游、社交等诸多关键词不绝于耳，让整个产业变得更“时髦”，但养老的刚需，还是在养老照护领域。家庭场景下的失能老人数量庞大，中国现有的4200万失能半失能老人，他们背后是数千万家庭、上亿家庭照护者。随着失能老人基数和年轻一代压力的增大，在未来较长的一段时间内，失能半失能老人居家养老仍是主流。有着逾10年从业经验的北京中民颐养养老总经理王军杰认为，“养老先是事业才是产业，首先需要政府将上亿老人、千万失能老人分类，到底这个老人需要什么服务？政府要做的是供需对接，明确老人需要什么，再帮他对接服务。”这是最好的时代，也是最坏的时代。未来30年，中国可能由“老龄化社会”过渡到“老龄社会”，一字之差背后，是老年人口急剧增长，新中国以来的三次生育潮中的前两次会在30年内集中爆发养老需求。养老行业正处于爆发前期，改革开放后第一代中产阶级即将退休，“未富先老”将部分转变为“富人变老”。50、60后老人们大都有过照顾自己高龄父母的艰辛，也有相当的经济实力和付费意愿，愿意充值自己的晚年生活。王悦开玩笑说，这一群体是“有钱、有闲、有追求、有消费认知”的“四有”新老人。同时，他们的80、90后子女又是独生子女一代，沉重的照料压力必然使他们求助于社会照料。养老行业正在等待他们慢慢变老，到时老年人口规模将呈指数级增长，有效需求也会大大提升。有限的社会资源注定难以支撑如此庞大规模的老人，届时，在家照护将成为最主流的诉求，企业们正在为此准备，等待着政府出手解决支付难题，希望在市场上提前布局、抢占先机。尽管不如医药行业那样风起云涌，相对沉稳的养老行业也在静观其变。“一家养老院能连续经营二十年很不容易，但是如果这家养老院还是在用二十年前的模式，那它肯定坚持不到下一个二十年。”王悦说。随着1962-1972年婴儿潮出生的人群渐入老年之列，30年后，中国将迎来至少2.8亿规模的老年人口增长。如果不能抓住这个窗口期，建立起一套符合中国式养老特点的服务体系，未来社会将面临十分严峻的挑战。