北儿神外|葛明: 与内分泌相关的小儿神外疾病治疗策略之颅咽管瘤

北儿神外周刊

第17期

神外前沿编者按

与内分泌相关的小儿神外疾病，需要神经外科临床高度重视。第一是发病率高，影响内分泌的颅内病变部位主要在鞍区，仅鞍区肿瘤在儿童颅内肿瘤中发病率就占第二位,约占30%；第二是影响儿童生长发育、内分泌和视力，不但要考虑手术切除程度，更要在切除程度和患儿长期的生存质量中理性抉择，不能单纯追求手术切除率；第三是鞍区位置深结构复杂,显露不充分给手术造成很大困难，要合理选择手术入路，尽量减少对下丘脑的干扰。

影响内分泌的颅内病变部位主要在鞍区(垂体和下丘脑)，少数在松果体区，常见肿瘤和病变为颅咽管瘤、视路胶质瘤、生殖细胞肿瘤、下丘脑错构瘤、垂体瘤、朗格罕斯细胞组织细胞增生症(LCH)、Rathke’s囊肿、垂体增生、空蝶鞍综合征等9种疾病。

北京儿童医院神经外科主任葛明教授及其团队，在与内分泌相关的小儿神外疾病领域有着丰富的临床经验和高超的手术技术，并且在对疾病的理解上有着深入的思考。

近日，葛明教授在2018年度中国医师协会神经外科医师分会小儿神经外科专业委员会全国学术年会做学术《与内分泌相关的小儿神外疾病》，结合具体病例详细介绍了与内分泌相关的9种颅内肿瘤和病变的诊断和治疗经验。

视路胶质瘤部分的报告详见：儿童视路胶质瘤手术  如何通过视觉纤维重建来保留患者视力 - 葛明 

本专题分为上下期，以下是第一期的内容：

演讲PPT及要点:(已获发言者审核)

一、概述

影响内分泌的颅内病变部位主要在鞍区(垂体和下丘脑)，松果体区的生殖细胞肿瘤也可影响内分泌；鞍区肿瘤在儿童颅内肿瘤中发病率占第二位，约占30%；其肿瘤位置深，常伴有脑积水，结构重要且比较复杂，影响儿童生长发育、内分泌和视力；在2016年版(WHO)病理分类中，良性和恶性均有。

二、治疗策略

治疗不能仅关注手术，重点关注术前术后电解质和激素的变化、围手术期的监测。其中手术关注点和其它部位的神外手术不同，一般神外手术，我们主要关注观察神志、肢体活动、血肿、脑积水、脑水肿、癫痫等情况；这种手术除了观察这些以外，术前要纠正电解质紊乱、纠正激素水平以及术后每天2-3次血生化、记录24小时出入量、调整激素水平；鞍区肿瘤术后电解质紊乱，严重时病人可能会出现癫痫，抽搐导致死亡，死亡率很高；激素水平低可引起意识障碍。这种情况，实际上早年有很多血的教训，实际上需要及时补充激素。

三、外科手术治疗

鞍区位置深结构复杂，显露不充分给手术造成很大困难，根据肿瘤的性质及生长部位，合理地选择不同入路；治疗的最佳效果是在安全的前提下做到肿瘤的全切除；关键点是打通脑脊液循环通路,缓解脑积水,保护视神经,尽量减少对下丘脑的干扰；因人而异，肿瘤需要个性化综合治疗，手术切除或活检、放疗、化疗、残留肿瘤放疗(或伽马刀)、内分泌治疗(终身替代疗法)等。

四、常见肿瘤和病变

颅咽管瘤、视路胶质瘤、生殖细胞肿瘤、下丘脑错构瘤、垂体瘤、朗格罕斯细胞组织细胞增生症(LCH)、Rathke’s囊肿、垂体增生、空蝶鞍综合征等。 

(一)颅咽管瘤

颅咽管瘤是一种先天性颅内肿瘤，虽然组织学是良性肿瘤，但侵袭性生长，临床发病过程呈进行性恶化，手术全切除有较大困难，部分切除者疗效差。

●颅咽管瘤有2个高发年龄组：儿童(7-12岁)和老年；

●临床表现；面色晦暗无光泽、身材矮小(侏儒症)、外生殖器发育小、内分泌功能低下、多饮多尿、视力下降、头痛呕吐(颅压高)；

●起源：鞍内的垂体前叶、鞍上的垂体柄；

●特点：囊变、钙化，大小、形态差别大。

病例1 男，5岁，颅咽管瘤，脑积水，术前头痛2月，身材矮小。

 术后特别关注：

1).颅咽管瘤术后电解质紊乱，一般在术后的1-3天高钠高氯，到3-10天低钠氯，10天以后逐渐恢复正常水平；

2).还可以出现尿崩；

3).T3、T4、皮质醇术后剧降，垂体功能受损；

4).体温调节障碍：下丘脑前部受损—“中枢性高热”(中间值37.5°)、下丘脑后部受损—体温常低于正常。

病例2  女，4岁，颅咽管瘤，左侧脑积水，头痛1周。

从第一间隙切断垂体柄，从终板切除肿瘤。

手术对下丘脑干扰轻：

1).术后电解质紊乱幅度小，一般情况下，1-3天高钠高氯、3-10天低钠氯、10天后逐渐恢复正常水平；

2).T3、T4、皮质醇术后波动小。

脑耗盐综合征(CSWS)

脑耗盐综合征(CSWS)是指在中枢神经系统病变基础上出现的肾脏排钠排水过度，导致患者出现低钠血症、细胞外液和循环容量减少的一类临床综合征。

CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人们多将CSWS等同于SIADH(抗利尿激素分泌失调综合征)，至八十年代后期越来越多的学者认为CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素(ANP)或/和脑钠素(BNP)对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关；

在SIADH提出后，两者曾被错误地归为一类，直到1981年，Nelson等通过研究才将CSWS独立区分出来，而且目前认为CSWS比SIADH更常见，可见于许多CNS疾病，如脑血管疾病(尤其SAH)，脑膜炎、TBI、颅脑肿瘤及脊髓损伤等，多在起病后10天内出现。

CSWS病理生理学机制

中枢神经系统可通过内分泌和神经调节机制影响肾脏对钠的重吸收。CSWS的发病机制目前尚未完全阐明。

主要通过以下因素引起一系列临床综合征：1)利钠因子利钠肽释放增加，利钠肽存在于中枢神经系统，起到作用包括：抑制饮水、摄盐行为，产生中枢性利尿、利钠、排钾等；2)直接神经效应：中枢神经系统病变，交感神经兴奋性降低，肾脏交感神经活性降低，抑制肾素的合成和分泌，继而醛固酮合成与分泌随之减少，肾小管重吸收钠减少，尿钠排出增加、血钠浓度降低，血浆晶体渗透压降低抑制ADH分泌，肾脏远端肾小管对水重吸收减少，排尿增多。

CSWS诊断标准

●低钠血症伴多尿；

●尿钠浓度升高、尿量增加而尿比重正常；

●低血容量、CVP降低、体重减轻、常有脱水征(皮肤黏膜干燥、弹性差、眼窝下陷)、心率快、体位性低血压、HCT和BUN升高；

●补水补钠后病情好转。

CSWS治疗

1)积极治疗原发病：补充容量、提高血浆渗透压、纠正负钠平衡;根据低钠血症和脱水的严重程度以及对胃肠道内给药的耐受性，决定是口服补盐、静脉补充NS或高渗盐水；

2)盐皮质激素可直接作用于肾小管增强钠重吸收：口服醋酸氟氢可的松0.2-0.4mg/d,醛固酮针剂1-2mg/d；可引起严重低钾血症，尤其是小儿，必须加强监测；

3)试用促肾上腺皮质激素。

低钠血症:补钠速度如何调整？

渗透性脱髓鞘综合征也叫渗透性髓鞘溶解综合征(ODS)，在低钠血症时血钠纠正过快引起的ODS。

合适的补钠速度

●严重低钠血症患者，第1个24h限制血钠升高超过10mmol /L，随后每 24h血钠升高＜8mmol/L，直到血钠达到130mmol /L；

●在补充高渗盐水期间要严密监测血离子，所以一定不能着急；

●如果尿量突然增加＞100ml/h，提示血钠有快速增加的危险；

●若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高；

●如尿量突然增加,建议每2h监测血钠。

病例3 女，6岁，颅咽管瘤。

手术操作轻柔微创：冠切右额开颅纵裂经终板入路，把右额硬膜弧形剪开，经纵裂分离，到达鞍区，可看到视交叉前置；从第一间隙方便双极电凝操作的地方把垂体柄切断，终板造瘘，切除肿瘤；手术操作轻微，下丘脑损伤也轻，术后病人的激素、电解质波动都会很轻微，在正常范围波动。

病例4 男，5.5岁，身材矮，颅咽管瘤。

术后可以看到垂体柄视交叉完全恢复正常，术后1年长高8cm。

病例5 男，3岁，斜坡颅咽管瘤。

脑积水引起头疼，手术采用侧方Kawase入路，术后四年也长高了21公分。

病例6 男，10岁，颅咽管瘤。

多饮多尿2月，手术终板造瘘切除肿瘤，术后切除比较干净，术后5年病人无复发，内分泌化验正常，但15岁身高148cm，外生殖器小，无阴毛。未来这种生殖功能确实可能会影响他人生的质量。

病例7 男，9岁，颅咽管瘤。

术后3.5年(一直口服激素)，但可能出现Frohlich综合征，肥胖、生殖无能综合征等情况。

小结 

颅咽管瘤要尽力第一次全切除：经历百年仍然是神外医师的最大挑战；全切除术是根治颅咽管瘤的唯一手段。

●必须在显微镜下切除与脑组织、神经、血管粘连的肿瘤壁；

●鞍内囊壁完整剥离；

●必要时剪断垂体柄（无正常生理功能）；

●术后一年不复发（核磁影像）；

●术后一年应用生长激素者，在2-3年内肿瘤未见生长。

演讲者介绍

葛明 主任医师  教授  博士研究生导师，现任国家儿童医学中心（北京）首都医科大学附属北京儿童医院神经中心主任兼神经外科主任 。 曾任北京天坛医院功能神经外科病房副主任、小儿神经外科病房主任。工作以来参加神经外科手术5500余例，现任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿学组副主委、中国妇幼协会小儿神经微创学组副主委等学术职务。师从我国神经外科奠基人王忠诚院士及“亚洲第一刀”张俊廷教授，对儿童视路胶质瘤、鞍区肿瘤、三脑室后部肿瘤、后颅窝肿瘤和脑干肿瘤，癫痫的外科治疗及VNS治疗，肌张力障碍的DBS治疗，具有很丰富的临床经验和手术操作能力。

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