"芳·华"视界|专访李智: 80%较低级别星形细胞瘤可能误诊 IDH野生型再分层后 高度恶性胶质瘤将“扩容”
“芳·华”视界第11期
神外前沿讯，近日，全国神经肿瘤优秀病例演讲大赛在西安举行，（详见：2018凝神聚力蒂例前行 全国神经肿瘤优秀病例演讲大赛·总决赛举行）。
广东省人民医院病理科主任李智教授出席此次活动担任评委专家，并就IDH野生型胶质瘤、H3K27M突变型胶质瘤等诊断和治疗话题接受了“神外前沿”的专访。
2016年，WHO将IDH突变、1p/19q共缺失、H3K27M突变等基因特征纳入胶质瘤分级诊断标准，对胶质瘤的病理学诊断产生了巨大的影响，随着这些分子生物学标志物在临床中的广泛应用，有一些新的病理诊断原则和组织学分类出现。
李智教授在接受神外前沿专访时指出，以前诊断的WHOⅡ级或WHOⅢ级星形细胞瘤，其实有80%以上是被“低估诊断”的胶质母细胞瘤或弥漫中线胶质瘤，H3K27M型，特别对于那些IDH野生型的间变型星形细胞瘤，不要将其误认为低级别胶质瘤或较低级别胶质瘤，它可能是胶质母细胞瘤的某一个部分。
目前国内一些放疗专家提出，不要轻易对那些WHOⅡ级的低级别病变延迟放疗，原因是有一些被组织学假象所迷惑，延迟了放疗导致患者预后很差，失去了治疗的机会（详见[专访]天坛医院邱晓光:低级别胶质瘤盲目延迟放疗恐留后患 ）
＂有必要对IDH野生型星形（Ⅱ级）或间变星形细胞瘤（Ⅲ级）再分类＂，李智教授表示，我们要把这些病变挑出来，这是病理科的责任，也是临床医生挽救病人的必经之路。
但国内至今还没有明确这些病例的比例，李智教授希望更多医院加入到这研究行列中，找到我国IDH野生型低级别胶质瘤但是具有胶质母细胞瘤分子特征的这些病变到底有多少比例，以挽救那些因为组织学良性而被耽误的病人。
以下是访谈实录：
神外前沿： 您在“胶质瘤的病理诊断新进展”报告中讲到，80%以上的较低级别星形细胞瘤是被“低估诊断”的胶质母细胞瘤或弥漫中线胶质瘤H3K27M，另外少部分为非IDH相关肿瘤？
李智：2016年，神经肿瘤诊断已经发展到一个新的阶段，主要体现在组织学诊断慢慢向分子生物学诊断进展，仅仅靠组织学可能对于诊断的组织学分型＼分级以及预后都没有分子生物学展示的那样淋漓尽致和准确。所以在2016年之后，对于胶质瘤提出了一个“无分子，不诊断”的观点。
2016年之后，世界卫生组织(WHO)新分型推出。最近两年，大家在应用WHO分型过程中出现了一些问题，同时也有一些新的进展。
这些新的进展主要表现在这几个方面：第一，对于一些低级别胶质瘤，同时又是IDH野生型的这些病变需不需要进一步的再进行分型。原因是在临床上我们见到一些病变，虽然这类患者是低级别病变，可能WHOⅡ级或者WHOⅢ级病变，但其分子学特征是IDH野生型的。这部分病人，有一些预后不错，五年生存率很高；有一些尽管组织学表型是WHOⅡ级，但很快复发，其生物学行为像胶质母细胞瘤一样，这部分病变以前我们是没有关注或者关注较少。
之前以为这些病变，通常认为可能由于手术切除不完整，或者是由于其它的原因导致快速复发和预后很差，但其实结果并不是这样的，还是由于分子生物学在里面起作用。
目前，一个比较新的进展就是如何把这些IDH野生型的形态学上是低级别胶质瘤，但是具有胶质母细胞瘤分子特征的这些病变找出来。
神外前沿：这里面包括Ⅲ级间变吗？之前我们只谈Ⅲ级间变，现在扩大范围了吗？
李智：包括，范围扩大了，把Ⅲ级间变病变扩大到Ⅱ级的IDH野生型病变。
比如说今天在演讲会上有两个中线病例，一是南方医科大学的脊髓中线病例，一是湘雅医院的脑干中线病例，前者的特点是有H3K27M突变，但后者脑干的病变又没有H3K27M突变。
神外前沿：对于脑干没有H3K27M突变等这类病变，我们该如何去评估呢？
李智：从比较大的病例收集来看，只要是发生在脑干的，无论是成人还是小孩都是预后差的。但这个脑干中线病例形态学上是II级，没有H3K27M突变，其预后是好还是差，需要更进一步用分子分型揭露出来；再进一步看是不是具有胶质母细胞瘤分子特征，需要进行深一步的分子检测，看看EGFR、TERT启动子有没有突变等等。
神外前沿：相当于在IDH野生型病变基础上再分层？
李智：对，通过这些检测就可以把一些形态学上看似良性的或者是低级别的病变，但具有高级别病变生物学行为的病变挑出来，然后可以给予积极的治疗，所以国内放疗专家邱晓光教授提出了一个观点，不要轻易对那些WHOⅡ级的低级别病变延迟放疗（详见[专访]天坛医院邱晓光:低级别胶质瘤盲目延迟放疗恐留后患 ）。
有一些被组织学假象所迷惑，延迟了放疗导致患者预后很差，失去了治疗的机会，原因就在于此。所以，我们要把这些病变挑出来，这是病理科的责任，也是临床医生挽救病人的必经之路。
神外前沿：通常使的放疗也应该包括放化疗联合？
李智：对。
神外前沿：对IDH野生型较低级别胶质瘤再分层，您谈到TERT启动子突变、EGFR基因突变等，这些检测通过小panel（目标区域测序）就可以实现还是有什么其他技术要求呢？
李智：对IDH野生型较低级别胶质瘤再分层有很多种方法，目前通过大量实验研究，这几个指标是适合于再分层使用的，如EGFR基因扩增、TERT启动子突变、7号染色体扩增和10号染色体缺失、IDH状态，当然前提是这个病变是IDH野生型的。
一般来讲，我们要检测TERT启动子是否突变，EGFR基因是不是扩增;还有一些少见的指标，如BRAF融合基因突变、CDKN2A/B突变等。这些基因其实在我们研究中已经体现出来，但是它不是预后的绝对影响因子。在这种情况下，是不是有必要检测每一个可能相关的基因和或检测的意义何在就值得商榷。
所以通过世界卫生组织和结合了很多实验结果，目前确定了EGFR基因扩增、TERT启动子突变、7号染色体扩增和10号染色体缺失，这个组合作为IDH野生型较低级别胶质瘤再分层的依据，这是大家已经有共识的。
神外前沿：这些检测普通医院都能做吗？
李智：可以的，这个方法并不困难，不用通过二代测序，我们一般通过FISH法（荧光原位杂交)就可以做到，并不是很复杂，所以我建议在具有分子生物学实验平台的这些医院都可以开展这项工作。
神外前沿：之前大家谈分子病理大多谈到IDH野生型这个层面，对IDH野生型再分层很少提及，或大家还没有这么深入的研究。请问，IDH野生型再分层对这个治疗路径会有很大改变吗？
李智：对，很大的改变。
神外前沿：您估计，其在整个低级别胶质瘤中大概会有多少呢？
李智：目前还很难说，IDH野生型的较低级别胶质瘤到底有多少百分率是具有胶质母细胞瘤分子生物学特征的肿瘤，需要更多的医院加入到这行列里，做更多研究和统计工作。
我也希望通过神外前沿新媒体去呼吁，让更多医院加入到这研究行列中，找到我国IDH野生型低级别胶质瘤中具有胶质母细胞瘤分子特征的病变到底有多少比例，以挽救那些因为组织学良性而被耽误的病人。
神外前沿：这种胶质瘤除了放化疗之外，还有什么其他的治疗手段需要注意的吗？
李智：有的，通过更进一步的分子检测找到一些相应靶点，通过靶点靶向药物进行治疗。
神外前沿：是否现有的可能体部肿瘤一些用药也有可能会用到这些胶质瘤上来？
李智：对，这是目前新的进展。
李智 教授，主任医师,现任广东省人民医院病理医学部副主任，兼病理科主任，中华医学会病理学分会神经病理学组 委员，中华医学会病理学分会头颈病理学组 副组长，中国医师协会广东病理医师分会 副主委，中西医结合学会广东病理学分会 副主委，中国抗癌协会广东神经肿瘤专业委员会 副主委，中国医师协会广东病理医师分会神经病理学组 组长，《Nasopharyngeal carcinoma》杂志（英文）编委，《世界肿瘤研究》杂志编委，《Neuropathology》杂志、《PLOS ONE》杂志、《中华病理学杂志》、《临床与实验病理学杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等SCI收录杂志及国内核心期刊审稿专家。
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