功能神外| 天坛医院杨岸超：神经外科手术机器人导航辅助致痫病灶切除（下）
功能神外周刊
第12期
神外前沿讯，由北京天坛医院功能神经外科主办的第二届癫痫外科学习班于2019年5月29-31日在北京富力万达嘉华酒店举行。（详见 简讯 | 首日聚焦癫痫发作症状 第二届北京天坛医院癫痫外科学习班在京举行）
北京天坛医院功能神经外科杨岸超副教授主讲《神经外科手术机器人导航辅助致痫病灶切除》。以下是演讲的第二部分内容：
病例2
14岁，男孩，发作性意识障碍伴四肢抽搐6年，以伴意识丧失、双眼凝视、四肢抽搐，疑是源于额叶的癫痫表现。
术前的脑电图，提示癫痫起源于右半球，以额叶为主。
术前MRI—C-
手术前通过平扫核磁，发现右侧额叶局部的异常信号
术前3D皮层分割确定切除范围
术前通过患者病史、脑电、影像学图像等确定了病变或癫痫灶位于右侧额下回，然后手术前通过皮层分割确定手术路径规划。
从手术规划上可以看到切除范围下方至侧裂，上方突起切除至额下沟，后方切至中央前回的前岸。
术前，在PET-MRI融合图像上分别观察。
PET-MRI 融合——病变上部
PET-MRI 融合——病变中部
PET-MRI 融合——病变后界
术中在机器人计划系统里，我们把核磁图像及PET图像导入之后进行融合
在机器人计划系统里，我们对要切除的部位，进行靶点设定，一共设定了6个靶点。靶点1即T1是病变的上界前，T2是病变的上界后，也就是中央前沟；T3是病变的上部深，T4是病变下部深，T7是病变的下界，即侧裂，T5是病变的上界即额下沟。
手术中，先在体表进行病变的投影。首先定位靶点7，即侧裂位置。当然通过神经外科医生多年的临床经验也能确定侧裂。然后定位靶点5病变的上界，以及靶点2病变的后界、中央前沟。
靶点7 侧裂
视频1 直接点击上方视频在线收看（时长20秒）
靶点5 病变的上界
视频2 直接点击上方视频在线收看（时长10秒）
靶点2病变的后界、中央前沟
视频3 直接点击上方视频在线收看（时长43秒）
定位靶点7侧裂，靶点2中央前沟以及靶点1病变上界前及靶点5病变上界后，在体表画出病变范围的投影，然后消毒铺巾，开颅。
打开硬膜脑后观察脑皮层，对比术前的皮层分割图像。
视频4（时长:1分07秒）
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打开硬膜后，术中再次进行病变靶点定位，定位靶点1、靶点2、靶点7、靶点4等。
左图是手术中对靶点7、靶点1、靶点5体表定位，并对病变的最深部进行局部穿刺，注射亚甲蓝对病变深部染色；右图显示切除部分浅部病变后穿刺道图像，这就是病变的最深部，进一步完成切除，结束手术。
术后PET-MRI融合
上图是术前PET核磁融合图像显示病变，下图是术后当晚复查头部CT，二者空间配准后，可以看到病变切除很准确。
病例 3
男，21岁，癫痫病史5年。
通过术前的核磁、脑电图、症状学表现，确定病变主要位于中央后回的后方，弓字型的一长条脑回，累及了中央后回的后岸，这个区域就是我们确定的癫痫灶，需要进行手术切除。
这是术中把患者CT图像和PET-MRI图像融入到机器人计划系统里，确定病变的靶点坐标，靶点7就是我们设定的病变最深方。
手术做的7个靶点说明。
通过机器人体表投射病变。我们在患者体表投射1、2、5、8四个靶点，把病变的大致边界圈出来，确定手术切口。
因为它涉及到中央后回，我们术中用电生理的办法，皮层翻转，再次确定中央沟，中央后回以及中央前回。
视频5（时长:21秒）
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我们对皮层进行再次的机器人体表投影（视频5），有了激光设备，我们就可以使用无接触的导航，减少接触感染的可能。
这是我们做皮层激光投影之后显示病变的是上下前后界等。
这是术中我们对病变的深部——靶点7的位置进行穿刺注射亚甲蓝，进行病变深部染色。
这是术中完全切除病变后的大脑形态，与术前设计的计划切除范围比较，大致吻合。
讨论
1、目前共完成机器人辅助定位切除功能区或脑内深部致痫病灶手术17例，男：女=9：8, 平均年龄25.7岁，其中术后病理证实FCD 14例，海绵状血管瘤2例，星形细胞瘤1例。手术病变全切或近全切15例，2例深部FCD大部分切除，术后随访3-14个月，所有患者术后发作均好转，14例随访期内无发作（82.3%）。
2、14例FCD患者中，功能区附近（累及中央前后沟）7例，术后对侧肌力下降至4级~5-级，无严重偏瘫病例。
3、术前内外科病例讨论确定癫痫病灶，周密的手术预计划以及术中准确的病灶定位（机器人或+其他辅助定位技术如术中电生理、B超等），是全切致痫灶、提高癫痫治愈率并保留正常术后功能的保证。
杨岸超 副教授，北京天坛医院功能神经外科副主任医师、医学博士、中华医学会会员、《中华神经外科(英文版)》审稿人。
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