【e医疗原创】电子病案信息互联网传输如何实现？

原创 2015-08-17 e医疗 e医疗

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文/湖北省京山县人民医院信息科　严黎

-病案资料有着充分的利用价值-

　　病案是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对病情的主观描述，医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。记录患者健康状况的形式可以是文字，也可以是图表、图像等其他形式。它们的载体可以是纸张、微缩胶片、磁盘、光盘或其他设备。

　　病案的价值充分体现在其使用的过程中。病案的使用者除了包括医师外，其他医务人员、医院管理人员、律师、患者及家属、医疗保险部门等等也都需要使用。而且越是近期建立的病案，使用的频率越高。病案信息管理的最大作用就是病案信息的利用，也就是它的服务功能：一是根据用户的需求提供信息或病案；二是主动向医务人员通报存储的病种信息、管理信息、协助医务人员及医院管理人员设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据、摘录数据和处理数据等。

　　近年来，病案资料的社会性利用显得尤为重要。首先是患者流动性大，需要持医疗文书转诊、就医；其次是医保部门的审核，需要患者提供病案复印件，这些使用都获得法律法规允许，病案科能给予提供。

-病案资料信息利用面临着诸多挑战-

　　在现代社会中，医疗是一个整体行为，医师、护士和医疗技术人员都直接参与到患者的医疗过程中。病案记录是医务人员对疾病诊断的依据，病案资料维系医疗团队内和医疗机构之间的信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带。传统的病案医务人员需到病案室借阅方可复习到患者的健康史、家族史、既往病史，近期用药史、医疗史、药物过敏史等重要信息，这些信息对于患者当前病情判断、诊疗计划至关重要。医院内部信息化管理已建立的医疗机构，医务人员只要在院内网络终端输入患者在本院的就诊号，就可以立刻详细、清楚地掌握上述所有信息，十分高效、便捷。问题是当患者在转诊和变更就医医院时，就会面临诸多的问题。

　　首先，患者工作或居住地改变，就诊医院随之改变，再次就医时，往往对既往诊治情况描述不清，特别是手术记录、病理检查、重要辅检结果、特殊用药等等，这就需要患者或家属往返奔波复印病案。随着居民健康卡的逐步推行，这一问题有望在相对较短的时间内得以解决。

　　其次，当患者不在医保所在地就医时，无法现场结算，患者出院后需要复印病案及清单和医疗机构等级证明，回当地报销。问题出现了:若患者是出差途中或临时公务到某地患病后就医，出院时，医院当时一般只能提供诊断证明、出院小结、一日清单，其他病案资料需一星期后到病案室复印。患者要么等上一星期，要么再次专程来复印，甚是不便。

　　再次，现在各类商业保险非常普及，保险理赔中，依据险种不同，需要提供的病案资料的内容和范围也不相同，当事人往往因对保险条款理解不够，要求医疗机构复印内容不足，一次理赔多次往返于保险公司和医疗机构，增加患者和家属的负担，增加病案室工作量。

　　此外还有，公安局、检察院、法院、交警以及各级鉴定机构和律师在调查取证中也要广泛使用到病案信息资料，同城复印较易，异地往返复印耗时长又耗用各项经费及公共资源。

　　最关键的是，病案在临床研究与临床流行病学研究中需要通过统计分类、比较、观察病例之间的特性、关联性以获得对疾病发生、发展的解释，找出最佳方案。由于各级医疗机构的诊疗水平和数据采集及认知差异，经过逐级初处理的数据，总会有相当一部分的偏离。这就要我们寻求更为有效的解决方案。

-电子病案信息互联成为有效解决方案-

　　电子病案是医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

　　经过20多年的发展，我国医院信息体系已初具规模，在国家的大力扶持下，现在绝大多数乡镇医院都已建立起医院信息管理信息系统，为电子病案在全国范围向纵深发展打下了基础。

　　电子病案相对于传统的纸质病案更具有主动性、动态性、关联性以及更为完整、准确、及时，兼具释义性功能，并且有获取高效、传送速度快、共享性好、存储量大、使用方便、成本低等诸多优点。

　　目前，我国采取的是传统纸质病案与电子病案并存的模式，基于增效节能和互联网的高速发展，我们应该考虑在条件成熟的地区取消传统病案，建立医疗专网专线，实现各级医疗管理层和医疗机构的数据畅通传输。并在互联网上建立医疗机构信息外传通道，对接医保、商业保险机构、律师事务所、公检法及交通鉴定机构，做到在法律法规允许的范围内及时传输。运行稳定后，全国铺开，实现全国电子病案信息互联网传输。

　　建立电子病案互联网传输需上下联动，多方共建，必须要解决好以下问题：

（1）明确认可电子病案的合法性、法律效力及取消新增纸质病案的可行性和必要性。充分认可电子病案的合法性，是取消新增纸质病案的前提条件。这是一个国家层面的问题，需要全国人大、国务院和卫生部共同解决，电子病案的合法性、法律效力得到充分认可，取消新增纸质病案就顺理成章了。另外，取消新增纸质病案，将大大减轻医疗机构的病案库房存储压力，减少纸张消耗，节能环保。

（2）利用高速发展的互联网，建立全覆盖的卫生计生专网专线，实现所有卫生计生医疗机构内部数据无障碍传输，无障碍释义，无障碍远程协助。为临床研究、临床流行病研究、教学、医院管理、卫生计生政策的制定提供有力保证。

（3）建立电子病案信息外传通道，实现与各类医保、各商业保险公司、律师事务所、公安局、检察院、法院及交通部门和各级鉴定机构无缝对接。患者及家属向相关部门提出电子申请，提供电子身份认证及就诊信息，相关部门转联相应医疗机构，医疗机构根据其需要的内容，在法律法规允许范围内，提供电子病案信息。方便患者及家属的同时，利于各相关部门的工作开展，提高工作效率，真正便民利民，逐步减少医疗机构病案复印，减少复印过程中的臭氧排放，保护环境。

（4）建立健全安全机制。电子病案是已执行的患者医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据。病案内容不管是患者的医疗信息还是患者个人的隐私都具有法律效力，因此电子病案系统必须建立安全机制，这一机制要覆盖患者信息不同表示形式的各组成部分。

（5）建立存储备份方案。患者的电子病案需要长期保存，但电子病案信息数据量大，不可能将所有患者病案信息长期联机保存，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一，对逾期的病案，实现自动备份；对需要提取的病案提供恢复联机状态的工具；遇故障时，能迅速将数据恢复到断点状态。

　　综上所述，基于病案的重要性和其使用日益广泛，传统病案及传统的病案管理模式已不能适应当今社会生活诸多方面的要求，卫生计生系统应充分利用现今互联网发展成果，抓住机遇、顺应发展、上下统一、多方联动、共同建设、共同实现全国电子病案信息互联网传输。

以上图文来源：e医疗2015年7月刊

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