朱杰：上善若水，至刚易折，从历史角度看医保局重组的改革节点

e医疗专栏作家：朱杰

医渡云高级产品总监

身为七零后，从上小学开始就感受着改革政策的跌宕起伏，政策变化之快时而如急风骤雨，令人措不及防，比如大学毕业不管分配，比如买车开始摇号；时而千呼万唤不见落地，有如密云不雨，比如孩子小升初择校，比如人民币自由兑换。

不惑之年回头看，觉得中国人真是把“外儒内法”、心法和“佛道一体”的技艺运用得炉火纯青。所谓“外儒内法”就是改革这件事情一定是“道理随时讲，规矩都没变”，不论是“修身、齐家、治国、平天下”，还是从韬光养晦到“命运共同体”，光景不同、道理不同，但是骨子里就是一件事情：“落后就要挨打”。所谓“佛道一体”就是说，为了成正果“修行”这件事情不能放下，坚持改革开放基本国策不动摇；但是具体先修哪一门，上善若水，润物无声。

有的改革容易上手就先开始，例如1990年上海证券市场就开始交易国有企业的股票了；有的改革条件具备会自动发生，例如1992年全国终于取消了粮票制度；有的改革阻力大不熬到一定份儿上再加点儿外力根本推不动，例如1998年~1999年那次国有企业大规模破产重组和人员下岗分流。

估计再过几十年，经济学课程都要把这一段完全违背市场常规操作的历史当作教学案例来讲：产权改革还没有完就开始产权交易了，价格改革还没有完就可以产权定价了。

1998年~1999年那次国有企业破釜沉舟的改革有一个副产品，就是催生了城镇职工医疗保险和整个社保体系，也由此造成了2000年以后医疗体制改革的几个特殊国情：

第一，医疗机构采购成本与服务收益分离，医疗服务的成本是市场制定的，医疗服务的价格是发改委定价的，这个分离的结果就是价格不反应价值，市场失效的第一个条件具备了；

第二，医疗机构质量运行管理与支付约束分离，卫生行政管理机构管医院管医生但是不管医保支付，各地社保恰恰相反，结果无法用支付杠杆调动医疗机构和医生的工作积极性；

第三，定价政策与保险支付政策分离，这个就不必多说了，2016年重庆那次“7日医改”悲剧就是医疗服务定价与支付政策脱节的恶果。

2018年5月31日新医疗保障局的成立，在运行了20年的社保机制上前进了一大步。首先，从组织上解决了“三保合一”的问题。城镇职工、城镇居民、新农合终于归在了一个组织机构里面管理，这为日后建立全国范围内全民统一的医保制度打开了通道。当然，具体实现一定不会快，想一想台湾从建立“劳工保险”（职工医疗保险）到建立全民健保用了44年时间（1951年~1995年，1995年台湾全民健保的时候我们还没有职工医疗保险这个东西），那还仅仅是一省范围内的工作量。美国联邦医保服务中心CMS，只覆盖将近四分之一的人口，支付将近50%的总医疗费用金额，就可以事实上成为全国医疗服务定价标杆。考虑到这一点，我们似乎可以确认具体“三保合一”彻底完成之前，只要医保局支付政策方向一定，就足以定格整个医疗行业的运营模式。单病种付费、按病种分组支付、按人头付费、按疗效付费……

让暴风雨来得更猛烈些吧！

其次，医保局实现了定价权回归。作为医疗服务市场上40%以上份额的独立买家，医保完全有能力也应该是唯一的定价者。这次从制度上将医疗定价权从发改委转向医保，类似医事服务费这样的价值回归项目不但有了定价者还有了支付方。有方向、有动力的改革不加速也难。

最后，医保局拿到了集中采购权。换句话说拿到了医院重要比重成本的定价权。入口卡着成本定价，出口卡着收入定价，中间留给医院的空间只剩下两条路了，一个是象沃尔玛那样精打细算凭借效率优势压成本提效益，一个是象英特尔那样不断创新，用新技术从一个超额利润机会跳跃到另外一个超额利润机会。

有人说这一轮改革不完美，为什么不再走一步把卫生行政管理也合并进来呢？毕竟美国的健康和社会服务部HHS，日本厚生省，英国国家医疗服务体系NHS都是医疗医保合一管理的啊。

个人认为，不合并正是此次改革的高明之处。毕竟，我们自己医生独立执业的风气尚未形成，民营医院虽初露锋芒但也远远不能和公立医院分庭抗礼。这样的情况下，如果集权过重难保不出现“一统就死，一放就乱”的困境。假以时日，给医保局一点时间，给医生和社会资本一些时间，上善若水，滴水穿石，总会有破局的那一天。

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文章来源：e医疗2018年第3期

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