检察官在线丨医保卡能随意刷吗？

亲爱的听众朋友们

大家好

一周一期的FM939检察官在线

如约和大家见面了

今天宁海县人民检察院的任琼

和大家分享一起因刷医保卡而引发犯罪的案子

案情简介

2020年5月，赖某某雇佣董某某给其老房子重新装修，翻新过程中，董某某不慎从二楼摔落。经鉴定，董某某的伤势构成十级伤残，共花费医疗费4.8万元，其中2.5万元系通过医保账户支付。

2021年1月，董某某在治疗期间，明知其不符合医保报销条件的情况下，隐瞒雇佣过程中摔伤的事实，谎称是在家中翻修房屋时摔伤住院治疗，骗取医保金2.5万。其将部分医疗费已通过社会医疗保险机构予以报销，后又向宁海县法院提起诉讼，向赖某某主张赔偿。经法院判决，董某某又获得赖某某医疗费等赔偿款共计19万元。

2021年10月，宁海县医疗保障局经他人举报后对董某某上述报销行为进行调查，后以董某某涉嫌诈骗罪移送县公安局。2022年3月，案件移送检察机关，检察官发现，在董某某与赖某某提供劳务者受害责任纠纷案中，董某某在其人身损害为第三人侵权的情况下，隐瞒该情况将其部分医疗费通过社会医疗保险机构予以报销，后又通过诉讼方式向侵权第三人主张赔偿，并获得县法院判决支持，存在同一笔医疗费获得双重赔偿的情形，属于诈骗行为。4月27日，宁海县法院采纳检察机关的量刑建议，以诈骗罪判处董某某有期徒刑7个月，缓刑一年二个月，并处罚金3000元。

检察官说法

（一）董某某为何构成诈骗罪？

《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。具体到上述案件中，当事人系在工作过程中受伤的，根据《民法典》第一千一百九十二条规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。董某某的损失应向雇主主张，其受伤产生的医疗费不应纳入基本医疗保险基金支付范围。而本案当事人在就医过程中，谎称自己不小心摔倒的，通过基本医疗保险基金先行支医疗费2.5万元，后又通过诉讼的方式，向雇主主张医疗费损失并获得赔偿。根据刑法第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金。全国人大常委会关于刑法第二百六十六条的解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。故董某某构成诈骗。

（二）还有哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金？

根据《社会保险法》第三十条的规定，除了上面讲到的应当由第三人负担的，不纳入基本医疗保险基金支付，还有三种情形也不纳入基本医疗保险基金支付范围。分别是应当从工伤保险基金中支付的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。

警示分析

因为本案的医疗费双赔的问题，也反映出我们的社会治理还存在进步的空间。为此，宁海县检察院牵头县法院、县公安局、县医保局会签《关于建立医疗保障基金监督协作机制的实施意见》，建立线索移送、案件通报、信息共享机制，明确医保局作为第三人参与诉讼，从源头上堵塞医保基金监管漏洞。同时，建立行刑衔接机制，综合运用行政处罚、刑事处罚等手段，加大对骗取医疗保障基金违法犯罪行为的打击力度，确保医疗保障基金安全规范使用。在这里，我们提醒广大听众：在就医的过程中，如实告知自己的受伤情况，对于存在第三人侵权如机动车交通事故、提供劳务过程中受伤、打架斗殴等情形，不要隐瞒真实情况去骗取医保基金，从而引发犯罪问题。

部分图片来源于网络

《检察官在线》栏目介绍

为进一步深化平安宁波、法治宁波建设，做到用典型案例宣传检察职能、讲好检察故事，经市检察院与FM939宁波交通广播协商，共同开设一档《检察官在线》栏目，于每周三中午12：30播出，通过对我市检察机关办理的典型案件释法说理，实现办好案件、选好案例、用足案例的目标定位，扩大宁波检察工作的社会知晓度和影响力。

承办人、展播人：宁海县人民检察院  任琼

来源：宁海县人民检察院

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