名医在身边丨查出糖尿病肾脏病4期，离尿毒症不远了？请警惕「蛋白尿」这个早期信号

“我是糖尿病肾脏病第几期？”“我需要做肾穿刺检查吗？”“我平时饮食要注意什么？”“我能运动锻炼吗？”“血糖，血压要降至多少合适？”······在杭州市中医院肾内科的诊室里，主任医师毛黎明经常会遇到糖尿病肾脏病人这样的提问。

查出糖尿病肾脏病4期

是不是离尿毒症不远了？

“医生，我有糖尿病，蛋白尿、血肌酐升高，说是糖尿病肾脏病4期，是不是离尿毒症不远了，等着＇透血＇了？”一位中年女性病人的脸上写满了焦虑。

“先不要紧张，这个并不是不治之症。让我看一下您的化验单。”毛黎明对这位首次就诊的王女士进行了详细问诊、全面评估，并为其量身定制了一套中西医结合的治疗方案，同时还让她减肥，又指导她科学饮食和运动。

半年后，王女士的尿蛋白明显减少，肾功能趋向稳定，病情得到了控制。现在的她对于治疗自己的病信心满满：“感谢毛医生，我对自己的毛病有了更多的认识，我要继续打怪兽。”

糖尿病肾脏病是慢性肾病中最难打的怪兽之一，但它其实离我们并不遥远。2019 年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球约有4.6亿糖尿病人，发病率高达9.3%，其中我国的糖尿病人高达1.16亿，有约三分之一的糖尿病可发展为糖尿病肾脏病，糖尿病肾脏病已成为透析的主要疾病之一。

识别糖尿病肾脏病的

早期信号，警惕蛋白尿！

糖尿病肾脏病早期表现为微量白蛋白尿，后继以持续性并逐渐增多的蛋白尿和进行性肾功能减退，最终进展到肾衰竭。

微量白蛋白尿和肾小球高滤过率是糖尿病肾脏病的早期信号。一旦确诊糖尿病，一定要尽早检测和定期监测尿微量白蛋白、活动后尿微量白蛋白和肾小球滤过率。 

糖尿病肾脏病一般分5期：

第Ⅰ期：肾小球高滤过期。第Ⅱ期：正常白蛋白尿期。第Ⅲ期：微量白蛋白期。第Ⅳ期：临床蛋白尿期。第Ⅴ期：肾衰竭期。

糖尿病肾脏病起病隐匿， 如果普通尿常规检查中检出蛋白尿，可能已经是糖尿病肾脏病Ⅳ期甚至Ⅴ期。倘若进入大量蛋白尿期后，进展至肾衰竭的速度大约为其他肾脏病的十几倍。所以，早期识别糖尿病肾脏病极为重要，出现微量白蛋白尿后应尽早来肾病专科门诊治疗，以控制或延缓病情进展。 

糖尿病肾脏病人需要

做肾穿刺检查吗？

通常对于病史清楚、诊断明确的糖尿病肾脏病，一般是不需要做肾穿刺检查的。毕竟肾穿刺是一种有创检查，可能会出现一些并发症。

“要注意的是，糖尿病人出现蛋白尿或肾功能下降，并不一定就是糖尿病肾脏病。”毛黎明如是说，“也有可能是糖尿病合并了其他慢性肾脏病，或者两者并存。这时候，治疗方案和疾病预后是大有区别的。”

56岁的郑先生，高血压3年，糖尿病2年，1个月前检查发现血肌酐122umol/L，半个月后出现水肿、泡沫尿，血肌酐上升到194umol/L，慕名前来就诊。毛黎明医生对病人仔细询问、全面评估后，判断有可能是糖尿病合并慢性肾脏病 ，果断收治入院，最后肾穿刺明确诊断为糖尿病合并IgA肾病， 通过有效治疗IgA肾病从而逆转了郑先生的肾功能。

毛黎明提醒，当糖尿病病人眼底检查无明显的糖尿病视网膜改变，或突然出现水肿或泡沫尿，或尿检查红细胞多，血肌酐明显升高，一定要注意有没有糖尿病合并其他肾脏病的可能，这种情况一般需要依靠专科医师来鉴别，有需要肾穿刺检查来明确下一步的诊疗方案。 

糖尿病肾脏病的防治

是综合性的治疗

高血糖、高血压、高血脂、高尿酸，不健康的饮食结构以及吸烟、酗酒等都是糖尿病肾脏病发生进展的危险因素。控制这些因素，可以延缓糖尿病肾脏病的进展。几个常见的问题如下：

No.1

饮食治疗是最容易做到的治疗方法吗？

其实，饮食治疗是最容易也最难做到的治疗方法，具体要求可分为以下三点：
低蛋白饮食：摄入原则“少而精”， 即数量少、品种优。糖尿病肾脏病人每天蛋白质的摄入总量小于0.8g/kg；尽量选择优质动物蛋白（如瘦肉类、禽肉、鱼、蛋类和乳类），限制植物性蛋白（如豆类、豆制品等）。

低盐饮食：限制钠盐的摄入，每天的钠盐进食量宜小于6g。如果有严重的高血压和水肿应当小于3g。适当限制钾的摄入量，以避免出现高钾血症。
低脂低嘌呤饮食：少食饱和脂肪酸和反式脂肪酸（如猪油、牛油以及奶油等），少食用高嘌呤食物（如海鲜、动物内脏、豆类和豆制品、各种酒类等）。

No.2

糖尿病出现肾脏疾病后还能继续运动吗？

早期的糖尿病肾脏病人运动是安全而且有益的，每周进行150分钟中等强度（如快步行走）的有氧运动，每周至少 5天，分次进行，每次至少 30分钟。适宜运动不但有利于减轻体重、提高体能，还能提高机体对胰岛素的敏感性，降低糖化血红蛋白水平。对于部分血糖轻度增高的病人，运动甚至可以代替降糖药物。但对于出现大量蛋白尿，或有心血管疾病、糖尿病足、糖尿病视网膜改变的病人，运动前需要进行运动耐量评估，适当减少运动量，防止肾功能衰竭，心力衰竭、皮肤破溃、眼底出血等发生。

No.3

糖尿病肾脏病人一定要戒烟戒酒吗？

吸烟是糖尿病肾脏病人蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是预防或控制糖尿病肾脏病进展的重要措施。糖尿病肾脏病人不宜饮酒，更不能酗酒。饮酒影响正常进食，不宜利于血糖控制；饮酒不利于血脂的控制，容易造成脂肪肝甚至肝硬化；对于肥胖的患者，饮酒还可能增加体重；饮酒后还可能出现低血糖，特别是使用胰岛素治疗的病人。

No.4

高血糖对肾脏有啥影响？

高血糖是肾脏损害的元凶。高血糖在糖尿病肾脏病的发生发展中有举足轻重的作用，控制好血糖可以大大减少糖尿病并发症的发生率，延缓糖尿病肾脏病的进展。对于年轻且肾功能正常的糖尿病肾脏病人，将糖化血红蛋白控制在7%以下；对老年病人或肾功能不全的病人血糖控制不能过于严格， “宁可高点，不能过低，适中最好”，在平衡低血糖风险的前提下，酌情将糖化血红蛋白控制在7%~8%可能是合理的。      

No.5

高血压对肾脏有什么损害吗？

高血压是肾脏损害的帮凶。高血压导致肾脏高压力，高灌注、高滤过引起肾功能不全。糖尿病肾脏病人，血压控制小于140/90 mmHg；对蛋白尿较多的糖尿病肾脏病人，在权衡获益与风险后可考虑血压降至130/80mmHg。降压药物的选择，在无禁忌证情况下，优选普利类或沙坦类降压药。糖尿病肾脏病人的肾衰竭的发生率随着血压的升高而升高，也随着血压的下降而降低。但要注意的是，血压过低虽然可以进一步降低蛋白尿，但会增加心脑血管并发症风险。因此，在降血压治疗中，要避免血压过低而导致病情加剧。

No.6

高血脂和高尿酸是糖尿病肾脏病进展的重要危险因素吗？

是的。血脂和尿酸异常可以增加高血压、动脉粥样硬化和心脑血管疾病的发生率。糖尿病肾脏病人的血脂控制目标值：甘油三酯小于 1.7mmol/L，总胆固醇小于5.2mmol/L，低密度脂蛋白小于2.6mmol/L，如果是心血管高危人群，则低密度脂蛋白控制更低。近期的糖尿病肾脏病诊治专家共识已明确提出，糖尿病和糖尿病肾脏病人的血尿酸需要控制在正常范围。

No.7

中西医结合综合治疗糖尿病肾脏病效果更好？

糖尿病肾脏病中医诊断为“消渴”“消渴肾病”。历年来，中医学者对糖尿病肾脏病进行了诸多的研究，毛黎明说，杭州市中医院肾内科有多年运用中西医结合治疗糖尿病肾脏病的经验，对于减少蛋白尿，延缓肾功能进展目前已积累了一套相对有效的治疗方法，中西医结合治疗糖尿病肾脏病给病人带来更大益处。

No.8

患者该如何对待糖尿病肾脏病？

定期筛查，早期识别，尽早进行肾病专科诊治对于延缓糖尿病肾脏病的发生发展、改善病人生活质量具有重要意义。到目前为止，可能糖尿病肾脏病的治疗尚无特效药物，但是合理的综合性的防治是可以延缓糖尿病肾脏病进展的。大家要用健康科学的心态看待糖尿病肾脏病，积极配合医生的治疗，勇敢乐观地对待生活。  

毛黎明  主任中医师
杭州市中医院肾内科主任医师，杭州市级名中医，名中医程晓霞学术继承人，三级专业技术人员。30年来一直从事肾病临床工作，主持诊治诸多危重、疑难病症，擅长肾脏疾病、风湿性疾病的中西医结合诊治，尤其擅长治疗糖尿病肾脏病、痛风肾病、IgA肾病、高血压肾病、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、血管炎等。近年来主持完成临床科研课题多项。曾荣获浙江省中医药科教创新奖一等奖；杭州市临床医疗成果一等奖；杭州市科技进步二等奖；浙江省高校科研成果奖三等奖。以第一作者撰写发表专业论文近20篇。  门诊时间（杭州市中医院）武林院区：周一、周四全天，周二上午广兴堂国医馆：周三全天、周六（隔周）上午丁桥院区：周五上午

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供稿丨杭州市中医院

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