2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见（第二部分）
外科治疗和特殊情况的处理。
翻译｜北京协和医院消化科 李玥
校对｜南方医科大学南方医院 王新颖
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
往期回顾：
2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见
第二部分 外科治疗和特殊情况的处理
第十节 克罗恩病的手术治疗
7.0
克罗恩病手术治疗
7.1 介绍
下文是对即将在JCC发布的ECCO有关克罗恩病（CD）手术治疗指南内容的概括。指南中将包括具体推荐意见的证据等级。CD的治疗当前仍主要由消化内科医生完成，但很多患者在病程中需多次外科手术治疗。回盲部克罗恩病需手术治疗的可能性为90%，反复的炎症可能导致每2例患者中有1例需再次手术治疗。这促使消化科医生理解手术对于缓解症状的意义，权衡手术操作的相关风险，以在最佳的时机为患者提供最好的治疗。关于手术类型的相关证据缺少前瞻性随机研究。但已有很好的证据显示，广泛肠管切除是不必要的且存在潜在危害。
7.2 小肠或回-结肠病变
7.2.1 局限回肠或回盲部病变
ECCO声明7A
外科手术是有梗阻症状的局限于回盲部的CD的优先治疗方式，但对于伴有活动性炎症的病变缺少明确证据。
局限于回盲部的炎症性CD通常对内科药物治疗反应良好。但这部分患者在病程发展中常需要手术。从长程的随访研究来看，术后约50%患者不再需要进一步手术治疗（即，再次出现同样严重程度的症状）。相比之下，尚无内科药物治疗长程（即>15年）随访的研究。这部分患者内科治疗与外科手术治疗的长期生活质量的差异也不得而知。回盲部CD药物初始治疗后仍存在梗阻症状的患者，手术治疗可作为首选。同样，有梗阻表现但无活动性炎症，如C反应蛋白（CRP）水平无明显升高，也应考虑手术治疗。
7.2.2 伴随脓肿
ECCO共识7B
活动性小肠CD伴发腹腔脓肿的治疗首先应考虑抗生素治疗、经皮或外科引流，必要时行延期手术切除。
根据临床情况，在没有梗阻症状的情况下通常引流后内科药物治疗。但有些脓肿位置不允许经皮穿刺引流。在文献报道中没有任何随机对照研究阐明经皮或外科引流后是否均需进行延缓的手术切除术，但大多数病例报道倾向于延缓的择期切除术，观点尚不统一。
7.2.3 狭窄成形术
ECCO声明7C
目前短程及长程的随访研究均显示，对于空回肠CD，狭窄成形术是肠管切除术的一个安全替代方式。传统狭窄成形术的狭窄段长度限制在<10cm。然而，对于病变广泛且伴有较长段狭窄的患者，肠管切除需权衡有效的小肠长度，可考虑尝试非传统的狭窄成形术。
大多数作者将传统狭窄成形术的狭窄段长度限制在<10cm。大多数观点认为，狭窄成形术不推荐用于较长段（>10cm）的狭窄。但是，目前有关于非传统狭窄成形术的病例系列报道显示出不错的结果。一项Meta分析比较传统和非传统狭窄成形术治疗1616例CD患者共4538例次狭窄成形，二者的小肠梗阻、败血症、再手术、复发、癌变的发生率和死亡率并无明显差异。肠壁存在蜂窝织炎、癌、或黏膜病变活动性出血是狭窄成形术的禁忌证。如果在短节段内存在多处狭窄病变且剩余肠管不会造成短肠综合征，应考虑行切除手术。比较狭窄成形和切除手术的系统性回顾和病例系列研究已经证实了狭窄成形术对于小肠CD的安全性和保留肠道的作用。切除手术是否可诱导更长时间的无复发生存期，这一问题尚未得到解决。已有数例病例报告报道发生在狭窄成形部位的腺癌，因此需要警惕这一操作技术的长期疗效。
7.2.4 吻合技术
ECCO声明7D
推荐采用宽吻合口的回结肠侧侧吻合（即功能性端端吻合）技术。
观察发现，CD经常在吻合口附近复发，这产生了一个假设：吻合口的宽度很重要。已经有几个研究试图阐述这一点。一项包含8项比较研究（其中2项是随机对照试验）的meta分析对比了661名患者的端端吻合和侧侧吻合。结果显示CD患者回结肠切除术后端端吻合会导致吻合口瘘及总体术后并发症发病率上升。而在吻合口周围复发率这一问题上，两者并没有显著性差异。另一项在1125名回结肠切除术患者中手工吻合与切开闭合器吻合对比的meta分析显示，应用切开闭合器的侧侧吻合有显著优势。应用切开闭合器的吻合口瘘发生率为2.3%，而手工缝合为4.2%。一项前瞻性队列研究显示，应用切开闭合器进行侧侧吻合和手工侧侧吻合在安全性和复发率上并没有显著差异，提示不管应用哪种吻合技术，吻合口腔的直径是一个重要的因素。
7.2.5 “巧合发现的”回肠炎与阑尾切除术
ECCO声明7E
因为怀疑阑尾炎而行开腹手术时发现的类似于CD的末端回肠炎不应行手术切除。
在腹腔镜或剖腹探查疑诊阑尾炎患者时发现的末端回肠炎或盲肠炎是非特异的，无法鉴别CD与感染性（如耶尔森菌）肠炎。即使是CD回肠炎，如果症状是由炎症引起，手术切除也不是最好的治疗策略。只有当患者的病史为梗阻症状且持续超过数天、或近端小肠扩张且炎症肠管周围存在肠系膜脂肪包裹这样典型的CD表现，一名有经验的外科大夫才有正当的理由行一期手术切除。当临床表现提示阑尾炎时，标准的阑尾切除术可以安全地进行。尽管一些基于人群的研究提示阑尾切除术与随后的CD诊断相关，这一饱受争议的研究结果由5年后的Meta分析被证伪了。
7.2.6 腹腔镜切除
ECCO声明7F
克罗恩病回结肠切除术在有条件的单位应首选腹腔镜切除。对于较复杂的病例或再次手术切除的患者，尚无充分的证据支持腹腔镜手术作为首选。
过去几年中的几项研究显示腹腔镜辅助肠道切除除了瘢痕较短外，对病人有实质性的获益。包含15个研究的3项Meta分析，其中一项Meta分析包含2个随机对照试验，对120名病人进行了长达10年的随访，显示腹腔镜组术后获益。优点包括术后肠道功能恢复更早、住院时间更短以及更低的术后并发症发生率。因切口疝或黏连而再次手术的发生率也更低。该结果得到了一项包括49609名患者的全美注册研究的肯定。在该研究中，2826（6%）的腹腔镜病例住院时间更短、花销更低、并发症发生率更少（8% vs 16%）以及更低的死亡率（0.2% vs. 0.9%，p<0.01）。2项针对CD回结肠切除的开腹及腹腔镜手术对比、随访长达10年的随机对照试验显示，这两种手术方式的复发率一致。这一结果很重要，因为它减少了对于腹腔镜切除不彻底的顾虑。另外，腹腔镜对于个体形象来说更加美观。因此，尽管腹腔镜手术对技术要求更高，越来越多的证据表明腹腔镜下一期切除有着明显的优势。在复杂CD如复发、腹腔内脓肿、窦道形成的患者，腹腔镜手术可行性和安全性的证据很少，而这些情况又是转向开腹手术治疗的重要危险因素。对于经验丰富的外科医生，多次腹腔镜下IBD手术是可行且安全的，但为保证患者的安全，转开腹手术率升高也是适合的。
7.3 结肠克罗恩病
7.3.1 局部结肠病变
ECCO声明7G
对于结肠局限病变（受累结肠不超过1/3）如需手术则首选受累结肠部分切除术。如结肠存在两段不连续的大体病变且有手术切除指证，可考虑行两处节段性肠切除术。不推荐行结肠狭窄成形术。
局限性结肠克罗恩病节段切除治疗相比结直肠切除术的复发率更高且早。但是大部分观点认为，避免永久性造瘘比增加复发风险更为重要。文献中也有证据支持分节段性切除手术。尤其是在那些已经切除过小肠的患者，失去结肠会导致肠道功能受损。相反，对于弥漫性和远端克罗恩结肠炎患者可考虑更为积极的做法（结肠次全切甚至结直肠切除）。对于选择恰当的患者，该手术方式可降低复发率，推迟复发时间。最终决策应同时考虑患者及医生的倾向性。
7.3.3 狭窄扩张
ECCO声明7H
内镜扩张治疗是有症状的短段吻合口狭窄的优先治疗选择。必须在具备外科急诊手术条件的单位施行。
对于轻至中度狭窄性病变可考虑内镜扩张治疗。大多数报道的内镜扩张治疗的狭窄部位为手术吻合口近端。选择扩张治疗的部位通常位于末端回肠或结肠，也有尝试应用双气囊小肠镜扩张小肠。结果显示50%的患者可以有短至中期获益以及避免远期手术。多数专家认为，克罗恩病狭窄的内镜扩张只能在有24小时外科急诊手术条件的单位施行。最大的一项单中心研究报告称，在138名患者的237次扩张中，第一次扩张成功率有97%，而穿孔发生率为5%。在6年的随访中，每2例患者中有1例需要再次扩张，每4例患者中有1例需外科手术。同样，一项包含23个研究、574名接受过内镜扩张治疗的CD患者的综述提示，内镜扩张治疗有90%的成功率以及4%的主要并发症（穿孔、严重出血）。2年的随诊中，每4例患者有1例需手术治疗。另一项系统性综述总结，内镜治疗对于≤4cm的狭窄成功率更高，且能平均推迟手术时间达3年。
7.3.5 回肠储袋-肛管吻合术
ECCO声明7I
IPAA术后确定诊断克罗恩病的患者存在较高的并发症和失败率。克罗恩结肠炎无明确小肠病变、不存在肛周病变的情况下，对于有主观意愿的高选择性患者可考虑IPAA手术。这部分患者需由IBD医生进行强化管理以保证储袋功能。
大多数IPAA病例系列报道均包含一些CD患者。回顾性研究显示这些患者并发症发生风险更高，储袋失败率高达56%。最大规模前瞻性IPAA病例系列研究显示，150例CD患者的储袋失败率达13.3％（UC为5.1%）。但是对于行IPAA术的UC和CD患者，他们的生活质量很高。最近的关于CD患者IPAA预后的meta分析和系统性综述显示，吻合口狭窄以及失禁的发生率较高。且CD患者的储袋失败率是UC及IC（indeterminate colitis）患者的6倍。对于无小肠或肛周病变的长期CD结肠炎患者，如患者可以接受储袋失败以及术后并发症风险增高的事实，半数的专家推荐IPAA术。
ECCO声明7J
抗TNF治疗中或治疗后腹部手术术后并发症发生率是否增高尚无定论。
很有可能，术后并发症的风险能够通过优化术前准备而最小化。抗TNF治疗是否增加CD术后并发症的风险仍有争议。抗TNF治疗在一些研究中可增加术后并发症风险，另一些研究则不会。在最近的一项包含8个研究、1641名患者的meta分析中，术前英夫利西显示出了增加术后整体并发症的趋势，以及增加远离手术部位的感染性并发症的发生风险。
ECCO声明7K
泼尼松龙每日20mg等量及以上使用超过6周是外科手术并发症的危险因素。因此，糖皮质激素术前应尽可能减量。
非对照或回顾性研究显示，应用泼尼松龙≥20mg 超过6周的患者，术后并发症的发生率升高。
ECCO声明7L
巯嘌呤类药物在围手术期可继续安全应用。
大多数研究结论显示巯嘌呤类药物不增加术后并发症发生风险，但也存在质疑。
（本文仅供学术交流）
（校对：南方医科大学南方医院 王新颖）
译者介绍
李玥，医学博士、副主任医师、副教授，北京协和医院消化内科。亚洲炎症性肠病学会（AOCC）临床研究委员会委员、中华医学会消化分会炎症性肠病学组青年委员、中国医师协会炎症性肠病专委会委员、北京消化学会青年委员、北京消化学会肠病学组成员。
王新颖，女，博士，主任医师，副教授，硕士生导师。广东省医学会消化病学分会常务委员，中华医学会消化病学分会青年协作组副组长，广东省医学会肝病学分会青年委员会副主任委员，广东省医学会消化病学分会IBD学组副组长，中国IBD青年学者CLUB委员。主要从事消化系统肿瘤及炎症相关性疾病的综合防治及相关基础研究。曾分别作为访问学者及博士后于香港大学、纽约大学、美国克里夫兰医学中心学习工作。研究获国家自然科学基金、广东省医学科研基金、广东省科技计划项目、广东省自然科学基金等多项基金资助。获广东省科技进步一等奖2项。发明专利1项。在国内外发表学术论文60余篇，其中SCI收录论文近30篇。主编专著2部，《小肠常见疾病胶囊内镜诊断学》和《大肠癌筛查和早诊早治》，后者为中国第一部关于大肠癌筛查的学术论著。