一文详解：急性心肌梗死的判读！

HAOYISHENG导语

一文详解：急性心肌梗死的判读！

01

心脏解剖与心电图基础

心 脏 解 剖 位 置

心脏位于胸腔的纵隔内。其所在位置相当于第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间的范围。整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧。

一尖一底：心尖、心底

三缘：左缘、右缘、下缘

两面：前（胸肋）面

        下（膈）面

额面心脏解剖与心电轴

心脏激动与ECG

传导系统神经支配与血供

• 传导系统受交感神经和迷走神经支配
• 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支
• 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉
• 右束支来源于第一间隔支供血
  

二尖瓣之歌

02

AMI的心电图表现

AMI中T波的改变

（1）超急性期的T波高尖➤呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2 mv➤对AMI的早期诊断有重大价值➤可单独出现，也能与ST段改变同时出现➤并非所有AMI都可记录到
（2）T波的演变过程为：①T波增高后与抬高的ST段融合为单向曲线；②数日内，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈“冠状T波”；③数周至数月后，倒置的T波逐渐变浅、直立。

AMI中ST段的改变

（1）ST段较长时间抬高ST段抬高持续数天后逐渐下降，提示心肌微循环未再灌注，常见于罪犯血管未获得早期有效的再灌注干预治疗（溶栓或PCI），或干预治疗无效（溶栓不成功或PCI术后出现无复流现象），血栓也未发生自溶。当ST段持续抬高2周以上时，室壁瘤可能形成。
（2）ST段短时间内回降2 h内回降≥50%，提示罪犯冠脉再通，心肌有效再灌注。ST段回降越早，降幅越大，再灌注越充分。多见于早期成功再灌注（溶栓或PCI），部分为血栓自溶或侧支循环及时建立。

ST段变化

（3）ST段一过性再抬高后迅速回降多见于再灌注治疗时堵塞血管开通并发生再灌注损伤使ST段再抬高，伺候再灌注损伤的作用消失或改善，心肌微循环得到有效再灌注后，ST段再次回降并持续下降。
（4）ST段抬高与回降交替出现多见于冠脉内血栓形成后或溶栓后24 h内，继发性体内纤溶系统和抗凝血系统的功能亢进。二者交替时分别使冠脉血管闭塞、开通交替发生，患者容易发生再梗死。当24 h后出现ST段的再抬高，应考虑发生了再梗死

AMI中Q波的改变

• AMI发生后6~14 h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定AMI诊断的依据之一
• 病理性Q波有两种成因：
  ①组织学上的心肌坏死，一般表现为不可逆性Q波；
  ②顿抑心肌一过性的电功能丧失，表现为可逆性Q波。

• Q波的演变：

      ➤ Q波进行性家身后持续不变：提示心肌发生组织学坏死
      ➤ Q波部分消失或变小：如见于AMI早期，提示顿抑心肌获得挽救，获得再灌注；如见于AMI晚期，病灶小、疤痕退缩及邻近心肌肥厚

再灌注后获益的心电图变化

心电图ST-T改变是评价心肌微循环血流再灌注的“金标准”，其提供的预后信息超过了单纯的冠脉造影。

（1）冠脉溶栓再通的心电图表现        ➤抬高的ST段在2 h内或相隔30 min内回降＞50%        ➤出现再灌注性心律失常
（2）病理性Q波有效再灌注能使病理性Q波不出现或幅度减低、出现的导联数目减少、消失的比例升高（心肌组织水平的微循环得到有效再灌注后2~6个月消失）。上述指标出现的时间段明显不同，早期（再灌注后90 min）观察ST段改变，12~24 h观察T波变化。

T波电交替

• T波电交替指心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替的变化。当变化幅度较低，肉眼不能分辨（微伏级电压）时，称微伏级T波电交替。AMI出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测因子。
• 急性早期检测出的T波电交替可能预测急性期恶性心律失常的发生。心肌梗死后4~6周检测的T波电交替对更远期的危险分层有意义。

窦性心率震荡

正常人1次室早后常有窦性心率先加速后减速的双相变化，AMI后交感兴奋，自主神经的平衡打破，窦性心率震荡减弱或消失。AMI窦性心率震荡减弱，死亡率增高，易发恶性室性心律失常。

J波

AMI时心电图出现J波时预后差，属于继发性J波，常伴QT间期延长。易发恶性室性心律失常致猝死。

03

心肌梗死与心电图定位

“6+2现象”

广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高
                  

• ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑> V1↑
• ST段压低：V2-V6 (以V4-V6最明显)，及 Ⅱ、Ⅲ、aVF (Ⅱ导联最明显) ， aVL压低不明显或无压低
• 心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿

左主干病变心电图特点

n男性，56岁，左主干病变，A图示未起病心电图，B图示胸痛发作时，I、II、III、aVF、V2-V6导联ST段显著下斜型压低，T波负正双向，aVR导联ST段抬高

前降支梗死部位鉴别

心电图定位心肌梗死部位流程图

04

心肌梗死特殊心电图判读

心肌梗死与LBBB

心电图示：LBBB合并心肌梗死。LBBB使胸导联抬高或压低变得不可靠，通常会掩盖心梗。LBBB可以通过宽QRS波群、V6导联锯齿状R波和V1导联rS波识别。
此外，T波应与QRS波群主波方向相反。心电图还显示III、aVF导联T波双向和倒置（箭头），与QRS主波方向相反，提示缺血。这些表现是特异性的，但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。

AMI并LBBB诊断

诊断依据。针对Sgarbossa评分标准敏感性较低（评分≥3时，敏感性约20%）的问题。史密斯（Smith）等的研究提出ST段抬高/S波振幅≤-0.25，则诊断敏感性可达84%。

•2013ACC/AHA指南在内的诸多文献，均采用Sgarbossa标准作为LBBB合并AMI的

心肌梗死与LBBB

LBBB合并心肌梗死（正在发生）的例子。I、AVL导联可见Q波，V5-V6导联可见ST段抬高。 

心肌梗死与RBBB

心电图提示右束支传导阻滞（RBBB）合并前壁 心肌梗死，患者病情危重需要急诊PCI治疗

de Winter综合征

• 心电图特点
  1.V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖
  2.QRS波通常不宽或轻度增宽
  3.部分患者胸前导联R波上升不良

       4.多数患者avR导联ST段轻度上抬

• 临床特征
  与ST段抬高型前壁AMI患者相比，该类患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症，提高认识可减少诊治延误
  

de Winter综合征处理

• de Winter综合征的ST段是压低为主
• 造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌

心电图特点

1. T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变

2. 无异常Q波或R波振幅下降或消失

3. 无ST段移位或轻度抬高(<0.1mV)

4. 心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等

5.  上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复

End-

「有用就扩散」

来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

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