北京市消化内科常见DRGs病组分析（附四类医保DRGs方案）

费卡华瑞营养药事网 2023-03-01

收录于合集 #肠外肠内营养专区 96个

北京市执行CHS-DRG 1.1版，确定696个细分组，其中647组进行实际付费。66家定点医疗机构启动实际付费。数据模拟医疗机构范围扩大到全市二级以上医院。
上述66家医院住院治疗的城镇职工住院病人进行实际支付，其他本市基本医疗保险参保人员进行数据模拟。参保人员本次住院治疗的全部费用，即住院期间发生的检查费、化验费、手术费、治疗费、药费、卫生材料费、床位费等所有费用纳入CHS-DRG 付费范围。特需、国际医疗的床位费除外。基本费率采用同城同价，统一基本费率。DRGs病组支付标准为该病组权重与费率的乘积。医保基金对医疗机构支付=该病组支付标准-患者自付部分患者自负部分=起付线以下费用+封顶线以上费用+个人按比例负担费用+医保以外自费费用。以下图一、图二为消化内科DRGs部分病组

（图一、二：北京市消化内科DRGs病组）

消化系统的内镜治疗操作，肝胆胰腺系统的治疗性操作和诊断性操作的DRGs组，RW值普遍较高，胃镜、结肠镜的治疗性操作DRGs组RW值较低。在医保DRGs的政策导向下，内科外科化是科室发展的重要趋势，可着重发展高技术含量、高RW值的治疗性和诊断性操作服务项目。内外科一体化，成立消化病中心在国内很多大型三甲医院已成为发展趋势。“肝胆胰系统的恶性肿瘤”、“消化系统的恶性肿瘤”仅在患者没有接受外科手术、介入、射频、化疗、放疗、靶向治疗、生物治疗等积极抗肿瘤治疗时，才作为主要诊断。作为恶性肿瘤保守治疗的各DRGs组，除伴MCC的组外（GR11、HR11）其他各组RW值均较低。举例：如患者住院期间接受<7天化疗，主要诊断应为化学治疗（诊断编码 Z51.200X008）CHS-DRG 1.1版，营养风险、营养不良均属于“一般合并症与伴随症”（简称CC），中度蛋白质能量营养不良、重度蛋白质能量营养不良（严重营养不良）是“严重并发症或合并症”（简称MCC）

《中华临床营养杂志》2020年12月发表的《营养风险筛查与营养不良诊断标准共识》强调营养风险是疾病名称，有相应的ICD-10编码。营养风险和/或营养不良（包括中度、重度蛋白质能量营养不良）都应记录在病案首页上。规范临床营养诊疗，重视营养相关诊断，避免病案首页营养相关诊断漏诊，既体现肠外肠内营养药物使用合理性，确保医保报销；也可影响DRGs分组和权重，获得医保合理支付。消化内科案例分享：

全国范围内正在使用的医保DRGs方案有四种，您都了解吗？

DRGs按疾病诊断相关分组，是按临床过程、医疗资源消耗相似性原则，综合考虑疾病严重程度和复杂性的同时考虑医疗需要和医疗资源使用强度，将住院患者分成若干个诊断组进行管理的体系。

2019年国家医疗保障局正式发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。2021年正式启动按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革三年行动计划。

按CHS-DRG1.1版执行或试点的城市包括北京、天津、南京、沈阳、吉林、哈尔滨、贵阳等。

浙江全省按ZJ-DRG1.1版执行，是第一个DRGs全省支付的省份。

福建省按C-DRG方案，是唯一病人直接以DRGs方式付费的省份。

其他执行或试点医保DRGs支付的省市按CHS-DRG 1.0修订版。

来源：费卡华瑞营养

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