新生儿输注肠外营养液是否需要使用遮光袋？
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遮光输注肠外营养液对新生儿真的这么重要吗？
作者 | 叶旭辉 深圳市宝安区妇幼保健院、药事网成员
根据《规范肠外营养液配制》的建议，我们计划逐步取消输注营养液时额外使用的遮光袋[1]，但在新生儿科进行宣教的时候，却有医生提出了疑问。原来在一次学术会议上，有讲者提出对肠外营养液进行遮光处理，可以有效降低新生儿的死亡率。
遮光输注肠外营养液对新生儿真的这么重要吗？在讨论这个问题前，我们需要先明确两个概念，根据《中华人民共和国药典》2015版凡例关于贮藏项目的名词解释，遮光：系指用不透光的容器包装，例如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。避光：系指避免日光直射。
通过对相关文献的检索，我们发现在新生儿输注肠外营养液时是否采取遮光措施这个问题上，确实存在着争议。由于维生素、氨基酸、脂质等肠外营养液的组分会产生过氧化物，而光照可能促使这些产物的生成，过氧化物引起的氧化应激反应可能导致新生儿的并发症。
为了明确新生儿肠外营养液是否需要遮光输注，我们整理了文献中的观点和数据，在这里跟大家分享和探讨。
关于过氧化物
1. TNA暴露在光照下会导致过氧化物增加[2][3]，脂肪乳剂在光照下，其过氧化物的产生明显增多。但遮光保存并不能完全避免这种情况发生，原因可能是光照导致的温度上升所致的[2]。
2. 葡萄糖、氨基酸未发现在光照下产生更多的过氧化物。
3. 导致氧化应激的因素众多（感染、呼吸机通气、使用其他药物等），过氧化脂质导致的应激反应可能不是主要因素。
关于过氧化物对患儿的影响
1. 通过遮光输注TNA可能减少支气管发育不良的发生率/病死率，但无统计学意义[3]。在另一项RCT研究中发现遮光输注TNA不能减少支气管发育不良的发生率/病死率[7]。
2. 通过遮光输注TNA不影响极低体重出生儿早期输血的需求[4]。
3. 遮光输注TNA可能减少慢性肺病的发生率，由于不同地区使用PN的差异，这个结果需要谨慎对待[5]。
4. 遮光输注（脂肪乳剂单独输注）可能有利于新生儿肠内微量喂养的建立[6]。
关于TNA组分
1. TNA比分瓶输注更少导致的氧化应激反应[5]。
2. 添加多种微量元素和多种维生素是影响脂质氧化的因素[5][7]。
3. 添加多种微量元素和多种维生素是否能减少脂质过氧化在两个RCT研究中意见不一致[5][7]。
4. 不饱和脂肪酸具有一定的抗氧化作用。
关于实验的条件[2]
1. 光源为室内照射可见光(400至800 nm)和UVA辐射(320至400 nm)，或在室外接触更高频率的UVB辐射(290-320 nm)。
2. 遮光措施为铝箔包覆。
关于TNA物理稳定性
1. 模拟有玻璃阻隔的日光下暴露24小时，TNA中所有成分理化性质均稳定[2]。
关于遮光措施
1. 有效的遮光措施应该覆盖所有环节，包括药品的贮存过程、TNA的调配过程、营养袋的运输和使用过程、输注管路[8]。
2. 即使在输注过程中对TNA进行短暂的光暴露，也会抵消其他遮光措施的效果[8]。
讨论
通过查阅文献，我们知道TNA在日光照射下会产生更多的过氧化物，但过氧化物对新生儿的影响暂时未有权威的定论。比较明确的是，TNA在玻璃阻隔下光照暴露24小时，其理化性质均保持稳定。多项研究均提及TNA中的多种维生素和多种微量元素成分能发挥抗氧化作用，减轻过氧化物带来的应激反应，在TNA中使用含有不饱和脂肪酸的脂肪乳剂也有一定的抗氧化效果。
综上所述，新生儿在进行PN时，尽量使用“全合一”的方式进行输注，适量添加的多种维生素和多种微量元素能有效发挥抗氧化作用。目前尚无证据表明PN期间采取严格的遮光措施对比普通室内光源，会对新生儿的生长发育及临床结局产生显著影响。除此之外，遮光措施会造成额外的开支和护理的潜在风险。在部分特殊情况下，如危重症患儿、特殊环境、输注方式、肠外营养液组分单一等，不排除采取遮光措施可能带来额外的获益，但遮光措施必须包括营养袋和输注管路。尤其是需要进行光疗的患儿，如果输注管路暴露在光照下，无论营养袋是否进行遮光，均建议使用遮光管路进行输注。
值得注意的是，营养袋无论是否有遮光措施，均应避光，特别是使用深色遮光袋时，光照导致温度上升，同样会使营养液的稳定性受到破坏。
参考文献：
[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组.规范肠外营养液配制[J].中华临床营养杂志,2018,26(3):72-84.
[2] Tovsen ML;Smistad G;Bjerke TM;Tønnesen HH;Kristensen S..Physicochemical Stability of Emulsions and Admixtures for Parenteral Nutrition during Irradiation by Glass-Filtered Daylight at Standardized Conditions.[J].PDA J Pharm Sci Technol,2015,69(3):346-354.
[3] Chessex P;Harrison A;Khashu M;Lavoie JC.In Preterm Neonates, is the Risk of Developing Bronchopulmonary Dysplasia Influenced by the Failure to Protect Total Parenteral Nutrition from Exposure to Ambient Light?[J].Journal of Pediatrics,2007,151(2):213-214.
[4] Stritzke A;Turcot V;Rouleau T;Lavoie JC;Chessex P.Influence of Shielding TPN From Photooxidation on the Number of Early Blood Transfusions in ELBW Premature Neonates.[J].Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,2012,55(4):398-402.
[5] Bassiouny MR;Almarsafawy H;Abdel-Hady H;Nasef N;Hammad TA;Aly H..A randomized controlled trial on parenteral nutrition, oxidative stress, and chronic lung diseases in preterm infants.[J].Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,2009,48(3):363-369.
[6] Khashu M;Harrison A;Lalari V;Gow A;Laboie J;Chessex P.Photoprotection of parenteral nutrition enhances advancement of minimal enteral nutrition in preterm infants[J].Seminars in Perinatology,2006,30(139):145.
[7] Laborie S;Denis A;Dassieu G;Bedu A;Tourneux P;Pinquier D;Kermorvant E;Millet V;Klosowski S;Patural H;Clamadieu C;Brunhes A;Walther M;Jaisson-Hot I;Mandy B;Claris O..Shielding Parenteral Nutrition Solutions From Light: A Randomized Controlled Trial.[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2014,39(6):729-737.
[8] Philippe Chessex;Sophie Laborie;Nehad Nasef;Benoit Masse;Jean-Claude Lavoie.Shielding Parenteral Nutrition From Light Improves Survival Rate in Premature InfantsA Meta-Analysis[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2017,41(3):378-383.
叶旭辉原创文章：
肠外肠内营养专区
《肠外脂肪乳剂的新进展》new
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