肠外脂肪乳剂的新进展
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肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）又称静脉营养，是通过胃肠外（静脉）途径为机体代谢需要提供基本营养素的营养支持方式。肠外营养经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等。
脂肪乳剂的安全应用是肠外营养发展史上里程碑事件，脂肪乳相比葡萄糖和氨基酸具有能量密度高，渗透压低，对血管刺激性小，对胰岛素分泌干扰小等特点，因此它是肠外营养的重要组成部分，能够为机体提供能量和必需脂肪酸，能够维持细胞结构和功能，影响机体免疫功能，改善器官功能，有助于疾病康复。
1961年瑞典Wretlind教授利用大豆油和蛋黄卵磷脂首次成功研制了可静脉输注的长链脂肪乳剂(英脱利匹特)，开创了真正意义的肠外营养新纪元。自第一代脂肪乳剂问世后，人类不断深入探索其代谢特点及临床应用效果，脂肪乳剂在短短五十年时间里取得了长足发展。脂肪乳制剂发展大体经历了四个阶段，第一阶段是在二十世纪六十代出现了以大豆油为代表的长链脂肪乳，第二阶段是在八十年代出现的以大豆油和椰子油进行物理混合的中长链脂肪乳，第三阶段是在二十世纪末出现的橄榄油脂肪乳和结构脂肪乳，第四阶段是出现在二十一世纪初期以鱼油为代表的鱼油脂肪乳以及新型的多种油脂肪乳。不同的脂肪乳剂满足了不同疾病的治疗需要，推动了营养治疗的快速健康发展。
1、 脂肪乳剂的构成及分类
脂肪乳剂是甘油三酯经过卵磷脂乳化后形成的白色溶液，其理化、生物稳定性好。不同脂肪乳剂的差别主要在于甘油三酯的不同，即结合于甘油的脂肪酸的不同。脂肪酸可根据其分子结构中碳链的长度分为短链脂肪酸（2C-4C）、中链脂肪酸（6C-12C）和长链脂肪酸（14C-24C），脂肪乳剂可以简单地分为长链脂肪乳、中长链脂肪乳。根据碳链上不饱和碳碳双键的有无和数量，又分为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸；根据第一个不饱和双键的位置，又分为含ω-3、ω-6、ω-9不同脂肪酸的脂肪乳。
2、不同脂肪乳剂的代谢特点及临床应用前景
2.1长链脂肪乳（Long Chain Triglyceride，LCT）
长链脂肪乳主要含有大豆油，它主要为患者提供能量和必需脂肪酸，但其主要成分ω-6脂肪酸具有免疫促炎作用，且长链脂肪乳代谢，进入线粒体需依赖肉毒碱转运，氧化代谢速度较慢，故而对患者的肝功能有较高要求。因此，对于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者和婴幼儿应慎用。这些患者在输注过程中，应密切观察血清甘油三酯浓度。
2.2中长链脂肪乳（Medium and Long Chain Triglycerides， MCT/LCT）
中长链脂肪乳是市场上比较常见的脂肪乳剂，主要以椰子油或棕榈油与大豆油进行物理混合而形成。与传统长链脂肪乳相比，其含有的中链脂肪酸在代谢过程中毋需肉毒碱的参与，氧化供能速度更快，在血液中溶解度高，易于吸收、且是免疫中性。因此，中长链脂肪乳相比长链脂肪乳具有更广泛的临床应用。在实际应用中，中长链脂肪乳剂的滴注速度同样不宜太快，因MCT容易穿过血脑屏障，所含的辛酸具有中枢神经系统毒性，可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等。MCT还抑制LCT的氧化，大量MCT可使酮体升高，故禁止其用于患有酮酸中毒或缺氧、血栓栓塞和急性休克的患者。
2.3橄榄油脂肪乳 （Olive Oil）
临床上所用的橄榄油脂肪乳剂是由橄榄油（80％）和大豆油（20％）的混合制剂，这种制剂降低了脂肪乳剂中多不饱和脂肪酸的含量，从而减少了免疫抑制和脂质过氧化风险。与大豆油相比，使用橄榄油、大豆油混合制剂时患者血液中LDL和非HDL的过氧化少。此外，新生早产儿使用大豆油脂肪乳剂时，由于糖异生和糖原分解增加了葡萄糖的产生，从而导致高血糖，表明糖原代谢和糖异生之间发生了失调，使用含橄榄油制剂则避免了这些情况。这项发现对于早产儿预防和治疗低血糖和高血糖有一定意义。因此橄榄油脂肪乳在免疫抑制或免疫缺陷的患者及新生儿有一定的应用前景。
2.4结构脂肪乳（Structolipid ）
结构脂肪乳作为一种新型的中长链脂肪乳制剂，它是由等摩尔的中长链甘油三酯和长链甘油三酯通过高温水解再酯化，形成同一甘油上同时含有中长链脂肪酸，具有结构上的特点和优势。相比于物理混合中长链脂肪乳，结构脂肪乳更符合机体的生理代谢特点，对患者的肝功能影响更小，多个研究证实结构脂肪乳的临床效果以及安全性，2016年吴国豪等对全球21项随机临床对照研究（中国研究18项）进行了荟萃分析，结果显示结构脂肪乳同物理混合的中长链脂肪乳相比可以更好的提高前白蛋白和白蛋白水平，纠正氮平衡，提高肝脏耐受性，缩短住院时间，节省医疗花费。因此结构脂肪乳在肝功能异常及重症患者有较好的临床和药物经济学获益。
2.5鱼油脂肪乳（Fish Oil）
鱼油脂肪乳被称为肠外营养发展史的又一里程碑事件，它含有丰富的ω-3多不饱和脂肪酸，其主要成分为二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）对心血管疾病具有较好的防护作用，能够提高机体免疫功能、调节炎症反应。临床研究已证实，鱼油脂肪乳在择期手术、较轻的创伤和感染患者中效果较明确。对严重应激和重症患者应用鱼油脂肪乳的积极作用也得到肯定。2016年中华医学会肠外肠内营养学分会成人围手术期营养支持指南中提到，有条件推荐大多数需要肠外营养（PN）的外科患者可以通过补充ω-3PUFA获益，强烈推荐PN中应用ω-3脂肪酸可改善外科重症患者的临床结局。添加鱼油脂肪乳还可以带来药物经济学的获益，欧洲和中国针对重症患者添加鱼油可以缩短住院时间，节约治疗费用。
2.6多种油脂肪乳（SMOFlipid）
多种油脂肪乳是最新一代的脂肪乳制剂，在全球70多个国家注册和使用。2016获得美国FDA新化学实体（NCE）五年独占期专利。它是由大豆油、中链甘油三酯、橄榄油、鱼油四种油类组成的混合脂肪乳剂，大豆油、中链脂肪酸甘油酯、橄榄油、鱼油比例依次为30:30:25:15，ω-6 多不饱和脂肪酸和ω-3 多不饱和脂肪酸的比例为指南推荐的比例（2.5:1）。它的特点在于含有优质脂肪酸，且比例均衡，相比配置更方便经济。既往研究显示：多种油脂肪乳在重症患者、外科手术患者、早产儿中的应用可减轻炎症反应和氧化应激水平，降低肝脏转氨酶升高水平，减少感染发生率，缩短住院时间。多种油脂肪乳作为均衡的“全合一”脂肪乳，得到2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和美国重症学会（SCCM）重症营养指南推荐，以及最新2018年欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）重症肠外营养指南推荐。众多研究表明，多种油脂肪乳在重症和儿科患者具有很好的获益和发展前景，但也需要更多临床应用去探索。
费森尤斯卡比华瑞制药有限公司作为国内最早专注在脂肪乳研发、生产、营销的临床营养专业公司，一直致力于将更优质的脂肪乳服务于临床。2013年费卡华瑞公司在中国上市了最新一代的脂肪乳--多种油脂肪乳（SMOFlipid），因其研发、工艺及生产成本等原因，价格较高。因此未被列入2017版国家基本医疗保险目录，临床使用的患者有限。借助2019新版国家医保目录调整契机，费卡华瑞承诺将通过合理降低产品的价格，助力多种油脂肪乳（SMOFlipid）进入医保目录，惠及民生，造福更多患者。
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