手术室的无色“血浆”

Original 药事网药事网 2022-10-09

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随着医疗保障水平的逐年提高，越来越多的人都或多或少的有亲戚朋友接受过手术治疗。很多人都认为手术过程中，为了保证病人生命安全，促进术后康复，医生一定需要给病人输血。但时常有新闻报道，由于输血，导致术后病人感染各类型传染疾病。为此，部分病人及其家属纠结，如果亲友接受手术，到底是否需要输血。我们今天就来谈一谈术中输血对病人的利弊，及现代医疗条件下病人术中输血的处理。

什么情况下需要输血？

简单来说，身体缺血时才需要输血。红细胞最主要的功能是向各个组织器官运输氧。术中失血过多导致红细胞大量丢失，或者术前就存在贫血的患者，需要输注红细胞保证各个组织的供氧。大量失血、凝血功能异常或者使用华法林等抗凝药的患者，为了保证手术创面的顺利止血，避免发生术野或其他重要器官的出血，可能需要输注血浆、凝血因子、血小板等血液成分。因此，按照病人病情的需要进行的输血操作对病人救治而言是积极的。可以说，外科手术的发展离不开输血技术的进步。

亲属献血是否安全？

时常有新闻报道，输血会导致疾病传染等一系列的问题。那么亲属间输血是否可以解决这类问题？亲属献血是不是最安全？我们在影视剧里经常会看到这样的情节——病人在手术室里急需用血，家属二话不说就撸起袖子为他献血。但是这种做法并不科学，且实际上，医院内正常情况下也并不接纳这样的献血。

现阶段，部分医疗机构可能鼓励亲属献血，但直系亲属献出的血液并不是直接输给病人的。直系亲属间输血可能会发生一种严重的输血反应，称为输血相关移植物抗宿主病，这种输血反应尽管发病率很低，但死亡率却高达99.9%。育龄期妇女也不能接受丈夫的献血，虽然没有血缘关系，但是妻子接受丈夫血液后会产生针对其血型抗原的抗体。怀孕后抗体到达胎儿体内，胎儿就可能会发生新生儿溶血病。

如何提高术中输血的安全性？

成分输血已经成为一个重要的治疗原则。时至今日，并不是所有的手术失血都需要通过输血进行救治，常规择期手术的病人在失血1000ml的条件下，麻醉医生通过合理使用人工代血浆类产品，往往可以实现不需要输血，就能够协助外科医生完成手术。即便在大失血的情况下，麻醉医生也只需要针对性的选择补充相应的血液成分，使用人工代血浆类产品填充血管中的容量。这样不仅节约了血资源，而且还更加安全。

临床上我们将这一技术称之为“血液保护”。“血液保护”的实现离不开麻醉医生对围术期医学理论的探索，同时也离不开药学专家们锲而不舍的努力。因为人工代血浆制品，这一手术室内的无色“血浆”的发展并不是一蹴而就的。

人工代血浆制品的发展历程是怎样的？

明胶类产品作为第一代人工胶体液, 是以精制动物皮胶或骨胶为原料, 经化学合成的血浆容量扩容药，是最早应用于临床的人工代血浆类产品。目前认为, 明胶的扩容维持时间短, 维持血容量时需要重复输注, 而且是动物源性的, 过敏反应发生率较高, 并存在动物源性传染病的可能, 美国FDA 已于1978 年宣布停止使用。

右旋糖酐又名葡聚糖, 是多相分散的糖聚合物, 系蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物, 经处理精制而得。右旋糖酐可明显减少vWF 和损害血小板功能, 并有促进纤溶作用, 引起凝血功能紊乱, 并且它的过敏反应发生率高、程度重, 因此, 右旋糖酐已有逐渐退出围术期临床使用的趋势。

羟乙基淀粉（HES）于20 世纪70 年代问世, 是以糯玉米淀粉为原料, 经轻度酸水解, 并在碱性条件下以环氧乙烷(或者2 -氯乙醇)进行羟基化而制成。羟乙基淀粉结构和糖原相似, 但其过敏发生率远低于右旋糖酐, 且无生物制品的传染病威胁。

第一代羟乙基淀粉(6%羟乙基淀粉450/0.7)是一种高分子质量高取代级羟乙基淀粉。

第⼆代是中分⼦质量中取代级的羟⼄基淀粉。1981年，德国研制出了半衰期更短的中分⼦质量中取代级羟⼄基淀粉溶液(羟乙基淀粉200/0.5)。

第三代羟乙基淀粉溶液(130/0.4)由德国费森尤斯卡比于1999年正式在欧洲上市，2004年进入中国。从羟乙基淀粉不断完善发展的过程来看, 为达到有效性和安全性的统一, 目前正从高分子、高替代度品种逐步向中分子质量、中低取代度品种发展。

羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液的临床优势

虽然6年前，对新型羟乙基淀粉130/0.4制剂的临床应用曾有过一些争论。但是从过往三年新发表临床研究来看，只要避免重症/脓毒症病人应用，对围手术期病人而言，羟乙基淀粉130/0.4制剂获得了越来越多的临床证据支持。手术和创伤患者完全不同于脓毒症患者。始终维持大手术和严重创伤患者血容量正常，才能够保证组织灌注良好。

由于血源短缺，输血费用昂贵并可引起免疫抑制、相关肺损伤等，只有在有明确输血指征时才会输血、血浆和白蛋白来补充血容量。因此人工血浆代用品羟乙基淀粉具有其临床使用价值。

新的循证医学证据证明羟乙基淀粉130/0.4制剂不单可以维持术中血容量的稳定减少血资源的消耗，更是可以减少术后并发症，促进病人术后康复。尤其是对于采取复方电解质溶液作为溶剂的羟乙基淀粉130/0.4产品，由于改善了溶剂中的离子配比，使得产品更符合人体内环境。因此，自上市以来获得国内外多部围术期输血输液管理方面的专家共识及指南的推荐。

2015年中华医学会外科学分会发布的《外科病人围手术期液体治疗专家共识》指出：HES主要用于扩充围术期及创伤病人的有效血容量，应根据失血量、失血速度、血流动力学状态以及血液稀释度决定输注剂量和速度｡HES(200/0.5)每日成人用量不应>30mL/kg，HES(130/0.4)因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50mL/kg，且是目前唯一可用于儿童的人工胶体液｡HES输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h｡

2019年《Anesthesiology》上最新发表的文献证实，羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液在围术期的应用，可以有效提高病人术后长期无障碍生存率。

但需要指出的是：HES对重症特别是严重脓毒症和肾功能受损病人可致肾功能损害，因此，不建议用于重症、严重脓毒症和有肾损伤的病人，一旦出现肾脏损害要终止其使用并继续监测肾功能变化｡

作为全球领先的人工代血浆产品的原研单位，费森尤斯卡比一直致力于羟乙基淀粉系列产品研究和开发。希望可以通过对这一系列产品的升级和规范性的临床应用，在保证病人安全的基础上，减少围术期病人对血资源的依赖，促进病人术后康复，提高远期生存率。

2013年，费森尤斯卡比在中国正式上市了羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液这一全新产品。但限于推广早期因其研发、工艺及生产成本等原因，导致价格较高，应用人群有限，未能纳入2017版国家基本医疗保险用药目录。经过几年的临床验证，越来越多的专家认可并支持这一产品的临床应用。

因此费森尤斯卡比希望可以借助2019新版国家医保目录调整契机，积极申请羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液进入医保目录，并承诺如被纳入医保，将主动合理降低产品的价格，助力节约用血、加速患者术后康复，降低医保支出的同时造福更多患者。

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