新生儿肠外营养知识点—葡萄糖输注速度

Original 叶旭辉药事网 2022-10-09

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指南的建议是否适用于所有情况的新生儿？在肠外营养支持的全过程均应按照指南的速度输注吗？

文 | 叶旭辉深圳市宝安区妇幼保健院、药事网成员

新生儿出生后，由于环境变冷、呼吸作功和肌肉运动，需要的能量明显增加。葡萄糖能直接被所有细胞利用，同时是大脑的重要能量来源，占总能量供应的40%～60%。

晚孕时，胎儿通过胎盘从母体获得5mg/kg/min（7g/kg/d）的葡萄糖供应。糖原合成在妊娠中期开始，并缓慢增加。36周后肝糖原含量迅速增加，足月时肝与肌肉重量的比值将达到50mg/g。肝糖原通过糖原分解和糖异生作用产生的葡萄糖是体内产生葡萄糖的唯一来源，在胰高血糖素的作用下，肝与肌肉重量的比值在出生12小时后迅速下降至5mg/g。由于肝糖原的储存都发生在孕晚期，早产儿低血糖的发生率要高于足月儿。

低血糖可使脑细胞失去基本能量来源，脑代谢和生理活动无法进行，如不及时纠正会造成永久性脑损伤。故此应尽早开始肠内喂养，但早产儿往往难以达到这个目标，极低出生体重儿（VLBW）和超低出生体重儿（ELBW）分别需要1周和2周时间才能达到足量肠内营养。为保证新生儿的生长发育需要，必须进行静脉补充葡萄糖或肠外营养支持。《中国新生儿营养支持临床应用指南》建议“输注葡萄糖起始剂量为4～8 mg/kg/min，按1～2mg/kg/min的速度逐渐增加，最大剂量不超过11～14mg/kg/min。如有高血糖，葡萄糖输注速度按1～2mg/kg/min逐渐递减，如4mg/kg/min仍不能控制高血糖，可用胰岛素”。

指南的建议是否适用于所有情况的新生儿？在肠外营养支持的全过程均应按照指南的速度输注吗？

正常足月儿禁食情况下内源性葡萄糖产量（RGP）约为4-6mg/kg/min(5.8-7.6g/kg/d)，早产儿约为8 mg/kg/min（11.5g/kg/d)。早产儿葡萄糖氧化速率（RGO）约为12 mg/kg/min(17.2 g/kg/d),足月儿术后或长期肠外营养时，约为12 mg/kg/min(17.2 g/kg/d)。禁食情况下，外源性葡萄糖供应上限避免超过葡萄糖的氧化速率，以防高血糖风险，过量的葡萄糖摄入也可能损害肝功能，特别是诱发脂肪变性。下限则不建议低于内源性葡萄糖产量，以免出现低血糖。

综上所述，输注葡萄糖起始剂量为4～8 mg/kg/min，能最大限度的避免低血糖的风险，随着日龄的增长，目标输注速度建议为8～10 mg/kg/min（早产儿能量需求为110～135 kcal/kg/d ,葡萄糖供能占总能量供应的40%～60%），最高可达14mg/kg/min（部分超低出生体重儿(ELBW)能量需求可达150 kcal/kg/d）。

既然如此，葡萄糖输注速度是不是绝对不能低于4mg/kg/min呢？在进行全肠外营养（total parenteralnutrition,TPN）支持时,葡萄糖输注速度确实不宜低于4mg/kg/min。

肠外营养支持对满足基本的营养需求至关重要，但肠外营养的并发症、院内感染风险，以及足量肠内喂养对体格发育特别是头围增长以及改善远期预后的意义都促使临床以最短的时间完成肠外营养向肠内营养的转变。在早期微量喂养开奶时（10～15 ml/kg/d），营养吸收难以计算，可以考虑忽略不计。当喂养量大于25ml/kg/d时，肠外营养支持作为喂养不足的补充（足量肠内营养为150～180ml/kg/d，每100ml母乳供能68kcal，碳水化合物含量7.2g）。由于新生儿可通过增加葡萄糖产量来部分补偿葡萄糖输注量的减少，高比例外源性葡萄糖摄入可能会抑制内源性葡萄糖的产生。故此进行补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition,SPN）支持时，葡萄糖输注速度不低于2.5mg/kg/min（3.6g/kg/d）即可，无需额外添加葡萄糖。

最后要注意的是，葡萄糖的摄入应根据患儿的情况个体化补充。当患儿有特殊问题或代谢紊乱时，可能不适用上述建议。

参考文献

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