警惕“灰犀牛”事件丨商丘“12·17”重大火灾事故分析及启示

消防知识宣传 2022-03-20

2018年12月17日11时许，河南省商丘市城乡一体化示范区河南省华航现代农牧产业集团有限公司南厂区一栋闲置厂房，在违规气割作业过程中引发火灾，造成11人死亡、1人受伤，建筑物过火面积3630 ㎡，直接经济损失1467万元。

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事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。事故调查报告：» 主体责任不落实致重大事故董事长法人等12人被刑拘 | 华航现代农牧集团重大火灾事故调查报告（全文）

事故原因：

该起事故的直接原因为：气焊切割作业人员张德安在不具备特种作业资质、未履行动火审批手续、未落实现场监护措施、未配备有效灭火器材的情况下，违规进行气焊切割作业，在切割金属管道时，引燃墙面保温材料并蔓延扩大，燃烧产生的高温有毒烟气导致11名人员死亡。

导致火灾蔓延扩大并造成人员伤亡的原因：事故建筑墙体、顶板大量使用聚苯乙烯、聚氨酯等易燃可燃建筑保温材料。此类材料热解快、燃点低，被气焊作业引燃后，蔓延速度极快，同时产生大量高温、有毒烟气(一氧化碳、氰化氢等)”，导致被困人员死亡。

事故性质：

经调查认定，商丘市河南省华航现代农牧产业集团有限公司“12 . 17”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

责任追究：

1、刑事拘留：商丘市公安局开发区分局已对12名犯罪嫌疑人采取刑事拘留措施，其中施工人员3人，企业管理人员9人，详情» 主体责任不落实致重大事故董事长法人等12人被刑拘 | 华航现代农牧集团重大火灾事故调查报告（全文）。

2、党纪政务处分：根据调查事实，依据《中国共产党纪律处分条例》、《中华人民共和国监察法》、《公职人员政务处分暂行规定》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等有关条款,建议对6个单位的19名责任人员给予相应处理（公安、消防、安监、畜牧部门及街道办事处等），其中给予党纪政务处分14人，诫勉谈话3人、批评教育2人。

3、行政处罚：根据调查事实，建议对四单位及实际控制人进行罚款、没收违法所得、取缔、吊销执照等处罚。

防范措施：

严格落实企业主体责任，加强重点单位安全生产和消防安全管理：各类企业各单位要深刻吸取事故教训，认真落实《安全生产法》和《消防法》规定的生产安全和消防安全主体责任，加强动火等特种作业管理，严格作业审批和现场管理;加强对承包、租赁和外来施工行为的管理，避免安全监管盲区;开展安全教育培训，严格考核标准，提高员工安全生产知识技能;建立风险分级管控与隐患排查治理双重预防体系，全面管控风险、及时治理隐患;加强消防安全知识培训，建立健全消防机构和消防安全制度,严格执行消防安全操作规程和消防安全管理制度。

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