探案:七旬老妪患肺炎,看似普通实却难
作者:马玉燕、金文婷
审阅:胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女性,79岁,浙江人,2017-9-5入我科
主诉:发热伴咳嗽咳痰4天。
现病史:
2017-9-2无诱因出现发热,Tmax 38.8℃,无畏寒、寒战,偶有咳嗽咳白痰,伴头晕乏力,伴腹泻,每天2-3次,呈黄色稀便。无盗汗、气促胸痛、咯血、呕吐腹痛、皮疹、关节肿痛等。
当地医院查WBC 7.0*10^9/L,N% 72.9%,Hb 104g/L;hsCRP 26.6mg/L,PCT正常,G试验阴性,血K+ 2.9mmol/L;痰涂片找抗酸杆菌*1次阴性,痰细菌、真菌涂片+培养无殊;胸部CT:“两肺支气管病变伴局部支气管扩张、两肺多发感染灶”;尿隐血1+,尿蛋白±;腹部彩超:肝囊肿;胆囊息肉;心超:EF 77%,主动脉瓣钙化伴轻中度反流;三尖瓣轻度反流伴轻度肺动脉高压。予头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染,患者仍有发热,Tmax 38.5℃左右,考虑CAP(社区获得性肺炎)但曲霉感染不除外,为明确肺部病灶原因于2017-9-5入我科。
自发病来精神食眠可,小便如常,大便如前所述,体重无明显变化。
既往史:高血压10余年,不规则口服络活喜降压,血压控制在155/70mm/Hg左右。无糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史。否认药物过敏史。
二、入院检查及诊疗(2017-9-5)
体格检查:
T 36.6℃,P 78次/分, R 20次/分,BP 155/77mmHg;
双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音
实验室检查:
血气(不吸氧):pH 7.49,PaC02 36mmHg,PaO2 64mmHg
血常规:WBC 7.9*10^9/L,N% 71.1%,Hb 109g/L
炎症标志物:hsCRP 58.1mg/L,ESR 83mm/H,PCT 0.08ng/ml
呼九联、肺炎支原体抗体、血隐球菌荚膜抗原、G实验均阴性
血电解质:Na+/K+/Cl-,分别135/4/101mmol/L
肿瘤标志物:正常范围
细胞免疫:CD4/CD8 1.2,CD4 585cells/ul,CD8 509cells/ul
尿常规:蛋白-,WBC-,RBC-
血培养*1次:阴性
辅助检查:
胸部CT:双肺多发病灶,较外院略进展。
心超:无殊
三、临床分析
病史特点:老年女性,急性起病,发热伴咳嗽咳白痰,无咯血、胸痛,起病初有腹泻,白细胞不高,炎症标志物轻中度升高,CT示双肺多叶段病灶,团块、斑点状病灶为主,部分可疑晕征,外院头孢哌酮舒巴坦+左氧沙星抗感染效果不佳,仍有发热,入院胸部CT(间隔4天)示病灶较前稍进展。肺部病灶原因考虑如下:
感染性疾病:
肺曲霉感染:老年女性,急性起病,双肺多发团块病灶,部分周围可见晕征,外院抗感染方案已覆盖不典型病原体等,但仍效果不佳,需要考虑肺曲霉感染。但间隔4天复查CT,病灶未出现空洞,而且左下肺背段表现为多发斑点影,似为不支持点。可做痰真菌涂片+培养、血液“曲霉三联检”,尤其是气管镜检查行支气管肺泡灌洗(BAL)及经支气管肺活检(TBLB)以明确诊断。
肺部非结核分枝杆菌(PNTM)感染:通常认为NTM感染发生于免疫力低下、或存在支气管扩张等结构性肺病的患者。近年来越来越多的研究表明,无上述两种基础疾病者,也可出现NTM感染。中老年女性多见,常表现为双肺多发斑点、斑片样病灶,典型的呈现薄壁空洞,多数临床症状较轻,炎症标志物升高不明显,病程进展较缓慢。但国外也有报道少数患者症状明显、发展较快。本例CT表现为双肺多发病灶,除团块病灶外,左下肺可见多发斑点病灶,需考虑NTM感染可能,确诊则有赖于微生物学和组织病理学检查。
肺结核:发热伴咳嗽起病,CT提示病灶右上肺为主,左下肺背段可见斑点样增殖灶,病灶具有一定的多形态性,常规抗感染治疗效果不佳,入院查血沉升高,虽然外院痰找抗酸杆菌一次阴性,但仍需警惕结核可能。进一步检查可做T-SPOT、痰找抗酸杆菌和结核培养、甚至支气管镜检查肺活检。
普通社区获得性肺炎(CAP):主要为肺炎链球菌、以及不典型病原体(支原体、衣原体或军团菌)引起的肺炎。患者夏末发病,急性起病,病初除发热、咳嗽外,有腹泻、低钾血症,且外院白细胞不高,炎症标志物升高不明显,需考虑不典型病原体尤其是军团菌感染可能,但外院头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染4天无好转,为不支持点。可做痰培养、尿军团菌抗原检测等相关检查以明确或排除诊断。
病毒性肺炎:包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、禽流感病毒等,广义说,也属于CAP。病毒性肺炎通常进展较快,从本例的胸部CT表现和间隔4天的随访CT变化,本例不像病毒性肺炎。
非感染性疾病:
老年女性,发热伴咳嗽起病,无黄痰,伴尿蛋白±,外院广谱抗感染无效,随访CT示病灶较前有进展,需警惕少见疾病如ANCA相关性血管炎肺累及等。可做自身抗体、补体、24小时尿蛋白等检查以明确或排除诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
9-6 予以伏立康唑 0.2g q12h +左氧氟沙星0.6g qd抗感染;
9-6 结果回报:T-SPOT:0/0;曲霉三联检阴性;ANA、ANCA均阴性,补体正常
9-6 支气管镜检查:
气管:管腔内见较多脓性粘稠分泌物,予吸除,管腔通畅,粘膜光滑,隆突锐利
左侧支气管:各支气管管腔内见较多脓性粘稠分泌物,予吸除,管腔通畅,各叶段粘膜肿胀,略粗糙,未见新生物。
右侧支气管:右上叶各支气管管腔内见较多脓性分泌物,粘膜肿胀,余各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。于右上叶行灌洗,右上叶后段行TBLB肺活检。
9-7 支气管镜检查涂片:1)BAL:抗酸杆菌1+;2)术后咳出物:抗酸杆菌1+。
9-8 支气管镜检查病理:慢性炎症改变;六胺银(-),PAS(-),抗酸(-),弱抗酸(-)。
9-8 综合检查结果,考虑NTM可能大,停伏立康唑。保留左氧氟沙星,并加用利奈唑胺0.6g q12h+亚胺培南1g q8h 抗感染治疗(9-15因恶心明显改比阿培南 0.6g q12h)兼顾NTM和其他细菌感染。
9-10 4天前采集的支气管肺泡灌洗BAL,二代测序(NGS)检验结果:提示为“鸟分枝杆菌”。
9-12 加克拉霉素0.5g q12h抗NTM。体温转平,咳嗽咳痰较前好转。CRP、ESR较前逐渐下降。
9-15 起痰、肺组织分枝杆菌培养陆续报阳。
9-21 随访血红蛋白明显下降(Hb 109→81g/L),暂停利奈唑胺。
9-26 出院。复查Hb稳定,给药方案:克拉霉素0.5g q12h+利奈唑胺0.3g q12h+左氧氟沙星0.4g qd 口服治疗,嘱密切随访血常规。
治疗后反应
胸部影像学
出院后随访:10-05 口服左氧氟沙星胃肠不适明显改莫西沙星0.4g qd,同时联用克拉霉素+利奈唑胺口服。10-12 当地随访血红蛋白再次明显下降86g/L并出现血小板下降93*10^9/L,暂停利奈唑胺。仅使用克拉霉素+莫西沙星治疗。12-26 随访胸部CT右肺病灶较前略吸收,但左肺病灶较前有进展。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
肺部鸟胞分枝杆菌感染
诊断依据:老年女性,急性起病,发热伴咳嗽咳白痰,白细胞不高,炎症标志物轻中度升高,CT示双肺多叶段多发团块、斑点状病灶,多次痰找抗酸杆菌阳性,但T-Spot 0/0,应高度怀疑肺NTM感染可能。支气管肺泡灌洗做基因二代测序(NGS)检测提示为“鸟型分枝杆菌”,肺组织和多次痰培养培养为NTM生长,菌种鉴定为“胞内分枝杆菌”,联合抗NTM治疗后体温平,炎症标志物较前下降,肺内病灶较前吸收,因此肺部NTM感染诊断明确。由于实验室常规检测,不能有效区分鸟型分枝杆菌与胞内分枝杆菌,故本例感染的病原体,可称为鸟胞分枝杆菌复合群。
六、经验与体会
近年来,随着人口老龄化、免疫抑制人群增多、以及实验室技术改进、临床认识增加等因素,NTM病的发病率和患病率呈增加趋势。在一些发达国家甚至可能超过结核病。流行病学调查数据和我科的临床病例诊治情况看,PNTM在我国可能被大量漏诊和严重低估,要尽量避免因厚涂片找抗酸杆菌阳性而被误诊为肺结核。临床上应加强对PNTM的学习及认识。
PNTM多见于老年女性、存在支扩和COPD等慢性结构性肺部疾病患者中,但临床表现差异较大,轻者仅为体检发现无明显临床症状,炎症标志物不高,胸部CT示病灶进展缓慢。严重者呼吸道症状及发热等全身表现明显,甚至可以导致死亡。本例为老年女性,无结构性肺病基础,急性起病,毒性症状明显,炎症标志物升高,胸部CT进展较快,临床医生需警惕此类重症表现的PNTM,以尽早进行针对性治疗,降低病死率。
PNTM胸部CT影像学多表现为多发结节、斑片、实变影、树芽征、磨玻璃影、支气管扩张、空洞(尤其是薄壁空调)、纤维条索影、胸膜增厚等,并且常常多种形态病灶合并存在,此类患者尤其是常规抗感染无效时,需要考虑PNTM可能性。
对临床疑似病例,反复留取痰标本送抗酸菌检查+分枝杆菌培养至关重要,必要时雾化导痰、支气管镜检查或经皮肺活检,灌洗液和肺组织送微生物及组织病理检查。除快速生长的NTM外,慢生长NTM获阳性培养时间很长,不能满足临床早期诊治的需要。“抗酸杆菌阳性+T-SPOT阴性”或基因检测(包括NGS),是可选择的NTM快速诊断技术,上海中山医院感染病科近2年,共诊治PNTM约60例,积累了不少成功经验。
PNTM的治疗挑战并不亚于诊断。我国NTM菌种鉴定和体外药敏试验(包括受试药物品种选择)现状,显然不能满足临床需求。迫使临床上经验性治疗NTM仍为主要手段。文献资料及我科的治疗经验发现,利奈唑胺对PNTM治疗效果好,尤其是对病情严重或耐药NTM,应用价值高,但本药长时间应用骨髓抑制等副作用也较明显,且价格昂贵,使其通常难以完成全程抗NTM治疗。我们认为使用利奈唑胺时,应综合权衡其治疗获益与可能的副反应。对于部分毒性症状严重的患者,急性期可选择使用利奈唑胺,甚至可联合碳青霉烯类药物,以期能快速杀菌,降低死亡风险。
参考文献:
Haworth, C.S., et al., British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax, 2017. 72(Suppl 2): p. ii1-ii64
Kwon, Y.S. and W.J. Koh, Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease. J Korean Med Sci, 2016. 31(5): p. 649-59.
McShane, P.J. and J. Glassroth, Pulmonary Disease Due to Nontuberculous Mycobacteria: Current State and New Insights. Chest, 2015. 148(6): p. 1517-1527.
姚雨濛等, T细胞斑点试验对活动性结核与非结核分枝杆菌感染的鉴别诊断价值. 中华医院感染学杂志, 2017(12): 第2683-2685+2690页.
姚景江, 贺亚琼与张亚林, 非结核分枝杆菌肺病的临床与MSCT表现. 中国医学影像技术, 2017(03): 第414-418页.
上海中山医院感染病科
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胡必杰教授:周一下午、周三上午、周四上午
潘珏主任医师:周二下午、周四下午、周五上午
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肺外结核专病门诊(西院区:医学院路136号)
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图文编辑:小小牧童