老年人肺炎（译文）

老年人肺炎

重症医学重症行者翻译组 杨梅

要

点

患CAP的老年人比译文所知的要多，其中三分之一患者的长期（一年）病死率较高。

肺炎球菌仍是CAP最常见的病原体，但病毒性CAP也越来越普遍。

住院患者的严重程度（而非其所接受的治疗）存在明显的种族差异。

CAP results in a higher cost than diabetes mellitus, myocardial infarction or stroke.

CAP的治疗费用高于糖尿病、心肌梗死或中风。

目的

探讨老年人社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia ，CAP）的相关问题。

最新发现

美国每年约有100万＞65岁的CAP患者，高于之前报道 的（或实际的）数据。就如SARSCoV-2的大流行，老年人容易感染病毒性CAP，但肺炎球菌仍是CAP最常见的病原体。仍需解决种族差异以改善老年CAP患者的早期及晚期预后。

总结

CAP（特别是老年人CAP）的流行病学正在发生变化。最近的病原体发病率研究已包括培养和确定病因的新方法。目前包括非裔美国人在内的弱势群体间的差异会使CAP的合并症更多，病情更严重。但不同种族的住院患者预后往往相似，老年人的预后比年轻人差。最后，CAP的治疗费用高于糖尿病、心肌梗死和中风。

前言

老年人社区获得性肺炎（CAP）的主要问题包括人口统计学特征和流行病学、病因学、医疗质量的差异、预后及相关费用。包括肺炎在内的下呼吸道疾病是全球第四大死亡原因。美国每年约有560万CAP患者，其中住院的老年患者每年有967，470人。在全球确诊的老年CAP患者中，肺炎链球菌是主要的致病微生物，虽然其微生物的检出率往往较低。承认健康差异对CAP的评估、诊断和治疗至关重要，因为老年人更容易出现并发症乃至死亡。老年CAP 患者的存活率比以往认识的要少，1年病死率高达33%。老年CAP患者的住院率、再次住院率和住院时间均高于年轻患者。与其他重大疾病相比，CAP的医疗费用更高，预防相关费用则更低。

人口统计学特征及流行病学

肺炎是美国成人住院和死亡的主要感染性疾病。随着西方国家预期寿命的延长，伴或不伴各种疾病的高龄老人患CAP的比例也有所增加。在美国，需长期护理的患者被视为患有院内获得性肺炎。而在欧洲，需长期护理的肺炎患者则被视为CAP患者。这使得各国间难以进行发病率比较。

老年人CAP的表现各不相同。其症状指标较低，死亡率却较高。西班牙巴塞罗那的一项研究发现，35%的CAP患者年龄在64-74岁之间；21%的患者≥85岁。英国一项老年人的研究发现，CAP年龄的中位数为76岁。他们还发现，CAP发病率随着年龄的增长而增加，85-89岁的老人发病率是65-69岁的两倍。美国一项针对≥50岁CAP患者的研究中，72%的患者接受门诊治疗，28%的患者住院治疗。结果也发现，21%的患者在45-64岁之间，58%的患者≥65岁，两组患者男女比例相等。荷兰CAP的发病率为每年295/10万。越南≥65岁的人群每年CAP的发病率为4.6‰，比年轻人高10倍。所有成人的发病率均无性别差异。

不同的研究中老年人的CAP发病率也有所不同。路易斯维尔65岁以上成人的CAP住院率为2093/10万。这相当于全美国每年有967，470名老年人因CAP住院。但Rozenbaum 等发现，美国64岁以上的成人CAP发病率为4200/10万。在社区肺炎病因学（EPIC）研究中，成人CAP的总住院率为2480/10万。

美国每年约有560万人患CAP。其中约160万人住院治疗。有潜在心脏、呼吸或代谢性疾病的CAP患者的住院率比无合并症的患者高73倍。

病因学

在几项研究中，肺炎链球菌都是老年人CAP最常见的病原体。西班牙北部一项以人群为基础的研究对非免疫功能低下的CAP患者进行评估，结果发现老年人肺炎球菌的感染呈明显上升趋势：65-74岁感染率为48%，＞74岁为66%。随着年龄的增长，病毒感染越来越多，非典型感染则越来越少。肺炎链球菌仍然是免疫功能低下的老人主要的病原体。

免疫功能低下的患者更容易分离出革兰氏阴性菌，特别是铜绿假单胞菌。肺炎链球菌也是吞咽困难的CAP患者主要的致病菌。在EPIC研究中，肺炎链球菌仍是最常见细菌， 65岁以上成年人的发病率差不多是年轻人的5倍。不同年龄的亚组分析显示，65-79岁和80岁年龄组的病毒感染发生率呈上升趋势。其中鼻病毒最常见，其次为流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒和冠状病毒（图1）。

西班牙巴塞罗那一项为期12年、＞65岁CAP患者的研究发现，识别微生物疾病的能力随着年龄的增长而下降。患者按年龄分为65-74岁、75-84岁、＞85岁组。结果发现，肺炎链球菌是各组最常见的病因，随着年龄的增加，其患病率也会增加。其次为混合的、非典型的病毒性病原体。耐药菌（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌）的发生率不随年龄的增加而增加；但它们和流感嗜血杆菌仅见于有合并症的患者(通常为慢性肺疾病)。日本一项研究对住院及门诊肺炎患者进行追踪，结果发现老年人肺炎的主要原因是误吸，其次为肺炎链球菌。该研究中门诊患者更常分离出流感嗜血杆菌，住院患者则更常分离出金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌。

CAP的微生物诊断存在挑战，仅有不到50%的患者可检出病原微生物。这可能是由于培养前已经使用了抗生素。事实上，在采集标本前对老年CAP患者进行抗菌治疗使培养和PCR检测的肺炎链球菌检出率都减少了，但尿抗原或血清学检测除外。

一项有关CAP的病原学诊断研究显示，住院前未使用过抗生素的患者病原学检出率为68%，使用过抗生素的患者病原学检出率仅有52%。在肺炎球菌肺炎患者中，老年人的菌血症比年轻人少。

差异

健康差异是指不同种族、民族及社会经济阶层的人在医疗保健质量上的差异和不同。CAP对老年人的影响尤为显著，其病死率及住院风险均高于年轻人。表1中美国疾病控制中心（CDC）将＞65岁视为一种健康差异。年龄、身体虚弱、吞咽困难、种族及合并症常与CAP风险及病死率的增加有关。接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗有助于减少这种风险。CAP患者中烟草暴露也更为普遍。此外，现已证明提高疫苗接种率可减少老年人、高危群体和非裔美国人的门诊就诊率、住院率、菌血症和远期致残发生率。

研究显示，非裔美国人往往比其他群体更贫穷，住在更为贫困的地区；因此更难获取医疗保险、医疗健康服务者和医疗资源。从历史的角度来讲，恰当的评估、诊断和治疗CAP对非裔美国人的影响远大于白人。目前已取得一些进展，非裔美国人的ICU住院时间（LOS）和病死率均降低。而且他们住院后的CAP管理是相同的（如血培养及抗感染指南均一致）。非裔美国人在社区医疗服务方面的差异似乎比在医院显著。

现已发现，社会经济地位越低，CAP的发病率就越高。在部分国家（并非所有国家）实施感染预防和控制的方法可能会影响病毒性CAP的流行病学。SARS-CoV-2已证明了这一点。中低收入国家由于缺乏管理CAP严重危险因素的资源——如健康的食品供应、空气污染的治理或结核病治疗等， CAP的患病率可能更高。

结果

在CAP住院患者中研究最多的结果是病死率。它随年龄和疾病严重程度的增加而增加。不同的研究中死亡率存在差异。普通病房患者的病死率为4-8%，ICU重症CAP患者的病死率则高达48%。美国老年CAP住院患者的总死亡率约为7.3%，欧洲为9.1%，拉丁美洲则为13.3%。

为了估算出最准确的结果，对路易斯维尔每位老年CAP住院患者都进行了登记。由于路易斯维尔的人口结构与全美国类似，由此可推断出美国的结果。全因住院病死率为8%。肺炎严重指数风险为I级的老年人30天病死率仅为0.8%，而风险为V级的老年人30天病死率则为33%。无论肺炎严重程度指数如何，其一年病死率均为33%。这一数值表明，之前对老年CAP患者的病死率可能低估了。

结合早期的结果，美国老年CAP患者的30天再入院率为10-17%。平均住院时间（LOS）为5.2天。不同的医院CAP达到临床稳定的LOS、临床稳定时间和占治疗费用一半以上的抗菌素使用时间均有不同。

根据美国CAP指南使用抗生素后老年CAP患者的预后得到了改善。研究人员把根据美国传染病协会CAP指南制定了治疗方案的老年人与未制定治疗方案的老年人进行比较，发现其病死率分别为4.2%与9.9%，LOS分别为6天与7天，达到临床稳定所需的时间分别为5天与6天。

住院和门诊的CAP患者均可通过症状的严重程度和持续时间对CAP的严重程度进行评估。通过对一组年龄至少50岁、过去3个月内患有CAP的患者进行调查发现，65岁的患者平均寒战2.5天；50-64岁的患者则平均寒战5.4天（P=0.001）。其余症状在统计学上相似，包括发热、咳嗽及气促。在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，年纪较大的一组（65岁）症状恢复比50-64岁组快。老年患者比年轻患者症状少，可能是由于其免疫反应更弱。

但老年人对疫苗接种仍有反应能力，因而可能从中获益。将84，064名患者随机分入肺炎链球菌结合疫苗-13（PCV13）组和安慰剂组，两组的比率为1：1。各组患者合并症危险因素的比例相似。结果不出所料，接种PCV13疫苗的人患CAP更少，因为疫苗中所含某种肺炎链球菌的血清型比安慰剂多，事件率比值为45.6。

费用

老年CAP患者的直接医疗费用更多。这种疾病的经济负担尤其令人担忧，因为到2050年全世界老年人口预计将达到21亿。CAP的成本测量即评估每位患者的费用、总的经济负担并将CAP费用与其他严重疾病进行比较。

一项回顾性分析纳入了65，804名医保患者，结果发现每位CAP患者的平均费用为$8606（中位数$1337），其中住院患者为$18，670（中位数为$10，015），门诊患者为$2394（中位数为$343）。对发作前后6个月的研究及病例对照分析均显示，CAP的增量成本约为$10，000。将这些成本乘以每年估算的CAP患者约130万，医保人群中每年CAP的经济负担共$130亿。其中60%为 住院费用。随着风险水平（而不是年龄）的增加费用也会增加，说明在每位患者的全因费用中，合并症的作用大于年龄。

有人将CAP与其他严重疾病如卒中、心肌梗死及骨质疏松性骨折的相对经济负担进行了比较。一项回顾性队列研究纳入了近200万名参与处方药医保优势计划受试者，结果显示，2015年CAP的住院率最高，为846.7/10万人/年，而心肌梗死为405/10万人/年、卒中为278.9/10万人/年，骨质疏松性骨折为343.9/10万人/年。CAP的住院费用（$2.27亿）高于心肌梗死（$2.05亿）、卒中（$8200万）和骨质疏松性骨折（$1.28亿）。另一项回顾性研究通过2014年国家再入院数据库将CAP和其他疾病的费用进行了比较，结果发现，每次住院费用的排序分别为心肌梗死($18,148± 13,088)、卒中($12,188 ± 10,283)、CAP($9686± $8340)及糖尿病(($9057 ± $9246)。当年CAP的费用最高（$11.3亿）。

虽然很多情况下CAP患者的费用高于其他严重疾病，但预防CAP的费用却低于其他严重疾病。用于肺炎球菌疫苗接种的预防性疫苗支出费用共$1410万（每人$7.3/年）。两种肺炎球菌疫苗的使用率约为18%。用于流感疫苗的费用也差不多，共计$2610万（$13.4/人年）。但仅有7.6%的参与者至少接种过一次肺炎球菌疫苗，接种流感疫苗的则为45%，这为疾病的预防提供了巨大的机遇。相比之下，60%的中风及心梗患者使用了预防性药物，费用共计$6.61亿美元（$339.33 /人年）。

结论

老年CAP患者的病情更严重，住院率更高，LOS更长，病死率更高，直接医疗费用更高。肺炎链球菌是老年CAP患者最常见的病原体。提升微生物研究量改进策略的发展将会增加有病因的CAP比例。要注意，老年人、高危人群及非裔美国人间可能存在的差异对CAP的管理、治疗和预防不可或缺。CAP患者的经济压力高于其他严重疾病。预防策略，如疫苗接种等应优先考虑老年人。建议继续鼓励老年人接种肺炎球菌疫苗并分配资源，以减少疾病的压力。老年人从肺炎球菌及流感疫苗中获益最多。在未来30年内全球20%的人口将进入老年， 预计CAP的压力也会随之增加。

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