中国成人心搏骤停后综合征器械支持治疗临床实践指南

心搏骤停（CA）时全身组织器官发生严重缺血、缺氧，炎症因子释放，自主循环恢复（ROSC）后发生再灌注损伤，导致机体出现多器官功能障碍，称为心搏骤停后综合征（PCAS）。在我国，CA发生率约40.7/10万，总体复苏成功率仅4%；在院外心搏骤停（OHCA）患者中，出院存活率更是低至1%。PCAS与CA患者预后密切相关，是影响复苏患者存活率的独立危险因素。越来越多的研究证据表明，在ROSC后进行积极干预可明显改善PCAS患者的生存率及神经功能预后。

国内外相关组织多次强调，复苏后治疗是"生存链"的重要一环，并建议通过全面、结构化、多学科合作以实现最佳的治疗效果。针对PCAS患者的器械支持治疗是改善其预后的重要手段，为指导和规范我国临床医师、护理人员、相关教学及研究人员对PCAS器械支持治疗的认识和使用，亟需采用循证医学方法构建中国成人PCAS器械支持治疗临床实践指南，以指导和规范我国PCAS治疗过程中器械支持治疗的临床决策。

指南的目标用户：

急诊科、重症医学科、呼吸与危重症科、心脏内科、心脏外科、全科医学科等相关科室医生和护理人员，以及从事成人PCAS治疗的教学和研究人员。

指南的目标人群：

目标人群包括院内心搏骤停（IHCA）及OHCA的成人PCAS患者。

推荐意见及说明

2.1　PCAS患者神经系统保护

问题1：对于PCAS患者，TTM的适应证？

推荐意见：对于ROSC后仍昏迷的PCAS患者，建议进行TTM。（2D）

解释说明：包括具有任何初始心律的ROSC后仍昏迷的OHCA和IHCA患者。虽然新近发表的系统评价暂未发现TTM可带来临床获益，然而现阶段该群体治疗手段有限，综合考虑本指南仍推荐TTM。

证据概述：参考国内外相关的系统评价与Meta分析结果、指南、专家共识及规范的推荐意见。

① 1项发表于2022年的系统评价与网状Meta分析纳入了7项RCTs（共3 792例患者），结果表明，与体温控制于36 ℃以上（包括积极预防发热）相比，进行TTM（32~34 ℃）不能降低病死率及改善神经功能预后。

② 2020版国际复苏联络委员会（ILCOR）共识及2021版欧洲复苏委员会（ERC）/欧洲危重病医学会（ESICM）指南^[指出，建议对具有初始可电击心律的ROSC后仍无反应的OHCA成人患者进行TTM（强推荐，低质量）；建议对具有初始不可电击心律的ROSC后仍无反应的OHCA成人患者进行TTM（弱推荐，极低质量）；建议对具有任何初始心律的ROSC后仍无反应的IHCA成人患者进行TTM（弱推荐，极低质量）。

③ 2020版AHA指南指出，对于具有任何初始心律在ROSC后无法遵从指令的OHCA成人患者，建议使用TTM（1，B-R）；对于具有初始不可电击心律在ROSC后无法遵从指令的IHCA成人患者，建议使用TTM（1，B-R）；对于具有初始可电击心律在ROSC后无法遵从指令的IHCA成人患者，建议使用TTM（1，B-NR）。

④ 2019版成人急危重症脑损伤患者TTM临床实践专家共识^]指出，对于可电击心律引起的OHCA患者，在经心肺复苏（CPR）后ROSC但仍持续昏迷时，可使用TTM以改善神经功能转归（高级别证据，强推荐）；对于非可电击心律引起的OHCA患者，在经CPR后出现ROSC但仍持续昏迷时，可考虑使用TTM以改善神经功能转归（低级别证据，弱推荐）；对于IHCA患者，经CPR后虽然ROSC但仍持续昏迷时，可考虑使用TTM以改善神经功能转归（低级别证据，弱推荐）。

⑤ 2021版成人PCAS诊断和治疗中国急诊专家共识指出，CA后ROSC仍昏迷的患者需进行TTM。

⑥ 2020版亚低温脑保护中国专家共识指出，对于因心室纤颤（室颤）导致OHCA的成人患者，恢复ROSC而无意识者应给予32~34 ℃亚低温治疗。

⑦ 2021版北京大学第三医院CA后TTM实施规范指出，CA患者ROSC后，在初始阶段应首先优化呼吸和循环支持，经过评估确定患者有TTM的适应证，同时也无禁忌证时，应立即启动TTM。

问题2：对于PCAS患者，启动TTM的时机？

推荐意见：对于PCAS患者，ROSC后建议尽早启动TTM。（2D）

解释说明：虽然目前系统评价未显示ROSC后早期启动TTM有更好的临床获益，但参考国内外指南及共识意见，本指南仍建议ROSC后尽早启动TTM。

证据概述：参考国内外相关的系统评价与Meta分析结果、指南、专家共识及规范的推荐意见。

① ILCOR于2021年发表的1项系统评价和Meta分析比较了有院前降温与无院前降温的有效性，纳入10项RCTs（共4 808例患者），结果表明，两组出院存活率和神经功能预后良好发生率差异无统计学意义。

② 2021版北京大学第三医院CA后TTM实施规范指出，目前认为CA后昏迷的患者应尽早开始TTM，在复苏后8 h内开始TTM的患者预后更好；超过8 h后实施TTM仍然可使患者获益，但延迟的时间越长获益越小。

③ 2022版ERC/ESICM指南不建议在ROSC后立即快速静脉输注大量冷液体进行院前冷却（强不推荐，中等质量）。

④ 2020版中国心胸血管麻醉学会（CSCVA）共识建议，CA患者CPR后12 h内尽快开始TTM（目标体温32~34 ℃，持续12~24 h）（Ⅰ，A）。

问题3：针对PCAS患者，应选择何种方式实施TTM？

推荐意见：针对PCAS患者，行TTM时建议可考虑血管内冷却、体表冷却、体腔冷却、药物冷却等方法。（2C）

证据概述：参考国内外相关的系统评价与Meta分析结果及专家共识的推荐意见。

① 2020版CSCVA共识建议首选血管内冷却。如果不能满足条件，可以考虑其他冷却方法（Ⅳ，C）。

② 2016版加拿大心血管协会（CCS）/加拿大心血管重症监护协会（CANCARE）/加拿大心血管病介入协会（CAIC）联合声明建议使用体表冷却或血管内冷却技术来诱导和维持TTM（有条件推荐，低质量证据）。

③ 1项2019年系统评价和Meta分析纳入4项RCTs（共589例患者），结果显示，病死率和神经功能预后在体表冷却与核心冷却组、侵入性冷却与非侵入性冷却组、有温度反馈装置的冷却与无温度反馈装置的冷却组间差异均无统计学意义。

问题4：针对PCAS患者，行TTM时应如何选择体温监测方式？

推荐意见：使用TTM的PCAS患者，建议选择适当方法持续监测评估核心温度，如选择膀胱、直肠、食管、血管内等体温监测技术。（2D）

解释说明：目前证据尚不充分，有待进一步研究证实，故选择温度监测时应考虑到临床实际应用情况。

证据概述：参考指南制订小组制订的系统评价与Meta分析结果、国内外相关的指南及专家共识的推荐意见。

①本指南制订小组制作了1项系统评价及Meta分析，分析了食管与额温监测的一致性，纳入2项观察性研究（共41例患者），结果表明，两种体温监测技术一致性良好。

② 2022版ERC/ESICM指南对ROSC后仍处于昏迷状态的CA患者推荐持续监测核心温度（最佳实践声明）。

③ 2015版加拿大重症监护学会（CCCS）/加拿大神经危重症学会（CNCCS）/加拿大重症监护研究组（CCCTG）指南建议在TTM降温和复温阶段持续监测核心温度（低质量证据，强推荐）；食管、鼻咽部、膀胱、气管导管套囊、肺动脉温度传感器是可选择的核心温度监测技术（中等质量证据，强推荐）。

问题5：针对PCAS患者，行TTM时目标温度应如何设定？

推荐意见：使用TTM的PCAS患者，建议在TTM时选择并维持32~36 ℃中某一恒定温度。（2D）

解释说明：目标温度的选择应在推荐范围内进行，需综合考虑患者CA病因、TTM可带来的获益及低温可导致的并发症等，仍需进一步的临床研究。

证据概述：参考指南制订小组及2021年ILCOR的系统评价与Meta分析结果、国内外相关指南及专家共识的推荐意见。

①本指南制订小组制作1项系统评价及Meta分析，比较CA患者进行TTM时，32 ℃与34 ℃、33 ℃与36 ℃、31~32 ℃与33~34 ℃的有效性，共纳入5项RCTs（共1 549例患者），结果表明，各组结局指标（CA后90 d或180 d生存率和良好神经功能预后发生率）相比差异均无统计学意义。

② ILCOR于2021年发表的系统评价和Meta分析纳入6项RCTs（共2 872例患者），结果表明，32~34 ℃组与正常体温组短期（出院或CA后30 d）、长期（CA后90或180 d）生存率和良好神经功能预后发生率差异均无统计学意义。

③ 2021版成人PCAS诊断和治疗中国急诊专家共识指出，CA后ROSC但仍然昏迷的患者需进行TTM，在TTM中可选择并维持32~36 ℃中的某一恒定温度。

④ 2021版ERC指南建议对具有任何初始心律的OHCA或IHCA成人患者，在ROSC后仍无反应时进行TTM，将目标温度维持在32~36 ℃。

⑤ 2021版ERC/ESICM指南建议使用TTM的患者选择并保持32~36 ℃的恒定目标温度（强推荐，中等质量）。

⑥ 2020版CSCVA共识建议在CA患者ROSC后12 h内尽快开始TTM，目标体温为32~34 ℃（Ⅰ，A）。

⑦ 2020版ILCOR共识建议，对于使用TTM的患者，选择并保持32~36 ℃的恒定目标温度（强推荐，中等质量）。

⑧ 2020版AHA指南建议在TTM期间选择并保持32~36 ℃的恒定目标温度（1，B-R）。

⑨ 2019版成人急危重症脑损伤患者TTM临床实践专家共识指出，对于CA后存活的昏迷患者，TTM的目标温度设置为32~36 ℃，以改善神经功能转归（高级别证据，强推荐）。

⑩ 2018版成人院内CPR质量控制临床实践专家共识指出，对于昏迷的成人ROSC患者应采用TTM，目标温度选定32~36 ℃。

问题6：针对PCAS患者，行TTM治疗持续时间如何设定？

推荐意见：使用TTM的PCAS患者，推荐持续时间至少24 h。（1C）

解释说明：虽然本指南制订小组制订的Meta分析结果未显示TTM治疗持续时间>24 h可对PCAS患者带来临床获益，但考虑到临床实际应用情况并结合专家共识意见，本指南暂给出推荐。

证据概述：参考指南制订小组制订的系统评价与Meta分析结果、国内外相关的指南及专家共识的推荐意见。

①本指南制订小组制作系统评价及Meta分析纳入2项RCTs（共536例患者），比较TTM治疗持续时间≤24 h与>24 h的有效性，结果显示，两组患者病死率、良好神经功能预后发生率比较差异均无统计学意义。

② 2021版成人PCAS诊断和治疗中国急诊专家共识建议在达到目标温度后，TTM至少维持24 h。

③ 2021版ERC/ESICM指南指出，如果使用TTM，持续时间至少为24 h（弱推荐，极低质量）。

④ 2020版CSCVA共识建议CA患者ROSC后TTM持续12~24 h（Ⅰ，A）。

⑤ 2020年韩国心肺复苏协会（KACPR）指南建议，在达到目标温度后，TTM至少24 h（Ⅱa，B-NR）。

⑥ 2020版ILCOR共识建议，如果使用TTM，持续时间至少为24 h（弱推荐，极低质量）。

⑦ 2016版CCS/CANCARE/CAIC联合声明建议TTM的目标温度至少保持24 h（有条件推荐，极低质量）。

问题7：针对PCAS患者，TTM的复温速度如何设定？

推荐意见：使用TTM的PCAS患者进行TTM复温时，推荐复温速度维持0.25~0.50 ℃/h直至正常体温。（1C）

证据概述：参考国内相关专家共识的推荐意见及1项RCT结果。

① 2021版成人PCAS诊断和治疗中国急诊专家共识指出，复温时，复温速度维持0.25 ℃/h直至恢复正常体温，并在复温后继续控制核心体温在37.5 ℃以下，至少持续72 h，避免体温反弹。

② 2021版中国台湾TTM共识建议，维持目标体温24 h后，以0.25~0.50 ℃/h的速度缓慢恢复体温。

③ 2018版成人院内CPR质量控制临床实践专家共识指出，需缓慢复温，可按0.50 ℃/h进行复温，复温时间持续12 h以上。

④ 1项2021年发表的单中心RCT（共50例患者）显示，在昏迷的可电击心律OHCA患者中，0.25 ℃/h与0.50 ℃/h复温速率组相比，90 d病死率和良好神经功能预后发生率差异均无统计学意义。

问题8：对PCAS患者，HBOT的适应证？

推荐意见：除存在HBOT禁忌证及神经功能评估预后极差的PCAS患者之外，可考虑使用HBOT。（2D）

解释说明：对存在急性脑功能障碍的PCAS患者，可考虑使用HBOT；但对血流动力学不稳定，仍需血管活性药物维持的患者应慎用。PCAS患者需经高压氧专科医师综合评估导致CA的原发病及排除进舱的禁忌证，充分告知舱内治疗风险并在高压氧舱内配有完备的急救设施及急救人员的前提下实施HBOT。

证据概述：参考国内相关专家共识及专著的推荐意见、1项RCT及1项观察性研究结果。

① 1项2019年发表的RCT（共60例患者）显示，与非HBOT相比，HBOT可以改善PCAS患者GCS评分。

② 1项发表于2015年的观察性研究（共41例患者）显示，与晚期HBOT相比，早期HBOT可改善PCAS患者的出院生存率，改善复苏14 d后的神经系统预后。

③ 2019版高压氧在脑复苏中的应用专家共识指出，各种原因引起的CPR后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含HBOT的综合治疗，慢性疾病终末期所致CA的患者以及神经功能评估预后极差的患者除外（强推荐，证据级别：4级；病例系列、专家意见）。

④高压氧医学与临床应用建议，CPR与脑保护同时进行；有条件者在高压氧下进行CPR；对于转诊等各种原因延误的患者，脑水肿期已过，或昏迷时间已较长的患者，仍可用HBOT，而不应轻易放弃。只要生命体征平稳，无禁忌证者均可用长疗程HBOT。

⑤高压氧医学建议，对血流动力学不稳定，仍需血管活性药物维持的复苏早期患者应慎用HBOT。早期复苏后患者需经高压氧科医师评估，充分告知舱内治疗风险并在高压氧舱内配有完备的急救设施及急救人员的前提下实施HBOT。即使CPR后较长时间的脑损伤，HBOT患者亦有可能受益。

⑥ 2018版中华医学会高压氧分会关于"高压氧治疗适应证与禁忌证"的共识指出，缺氧性脑损害为HBOT可能获益的适应证。HBOT与传统治疗相比是否具有更好的疗效仍未得出准确的结论，但HBOT具有其合理性，所以建议积极实施HBOT。

2.2　PCAS患者循环系统治疗

问题9：对于PCAS患者，早期启动PCI能否改善预后？

推荐意见：对于心电图ST段抬高的PCAS患者，推荐进行急诊冠脉造影，必要时行直接PCI。（1C）对于心电图无ST段抬高的疑似心源性PCAS患者，推荐有条件的中心进行急诊冠脉造影。（2C）

解释说明：对于心电图ST段抬高PCAS患者的冠脉造影时机，尚缺乏RCT提供高质量临床证据。考虑到目前急诊冠脉造影及直接PCI是非CA的ST段抬高型心肌梗死患者的标准治疗方式，结合观察性研究证据，本指南推荐对于ST段抬高的PCAS患者进行急诊冠脉造影，必要时行直接PCI。对于非ST段抬高的PCAS患者，目前研究虽不支持早期冠脉造影可改善预后，但考虑到临床实际应用情况，仍推荐对疑似心源性PCAS患者进行急诊冠脉造影。但对于无目击者的CA患者或神经功能恢复可能性极低的患者，应慎重考虑。

证据概述：参考国内外相关系统评价与Meta分析、指南及专家共识的推荐意见。

① 1项发表于2022年的系统评价纳入了5项RCTs（共1 281例患者），结果显示，对于非ST段抬高的OHCA患者，与延迟或选择性冠脉造影相比，早期冠脉造影组短期病死率、6个月或1年全因病死率、神经功能恢复良好情况差异无统计学意义。

② 1项发表于2015年的系统评价纳入了15项观察性研究（共3 800例患者），对于ROSC后心电图ST段抬高的PCAS患者，与延迟或无冠脉造影相比，早期冠脉造影可改善院内生存率及神经功能预后。

③ 2021版ILCOR共识指出，对CA后无ST段抬高的昏迷患者，建议早期（2~6 h内）或延迟（24 h内）进行冠脉造影（弱推荐，极低质量）；建议对CA后ST段抬高的昏迷患者进行早期冠脉造影（良好实践声明）。

④ 2021版ERC/ESICM指南指出，对于心电图示ST段抬高、疑似心源性成人PCAS患者，应当进行冠脉造影，如有必要可立即进行PCI；对于心电图无ST段抬高的OHCA后ROSC患者，如果急性冠脉闭塞可能性较高（如血流动力学不稳定或心电图动态变化），应当考虑急诊行心导管室评估。

⑤ 2021版成人PCAS诊断和治疗中国急诊专家共识指出，如果怀疑OHCA患者CA的原因为心源性，且心电图提示ST段抬高，排除禁忌证后，必须进行紧急冠脉造影。

问题10：对于存在冠脉多支病变的PCAS患者，行急诊PCI是否应同时处理多支病变血管？

推荐意见：对于冠脉造影明确多支病变的PCAS患者，可考虑在急诊PCI时仅开通罪犯血管。（2D）

解释说明：虽然有小样本量观察性研究提示急诊PCI处理多支病变可能降低PCAS患者院内病死率，但目前证据尚不充分，结合临床实际应用情况，本指南暂考虑在急诊PCI时仅开通罪犯血管，迫切需要更多的RCT为该类PCAS患者提供证据。

证据概述：参考国际心肌梗死、心源性休克相关指南的推荐意见及观察性研究结果。

① 2021年ACC/AHA/心血管造影和介入协会（SCAI）指南指出，对于伴有心源性休克的急性ST段抬高型心肌梗死患者，因死亡和肾脏衰竭风险较高，不应在直接PCI时常规处理非罪犯血管病变（3，B-R）。

② 2018 ESC/欧洲心胸外科协会（EACTS）指南指出，应考虑在出院前对多血管病变患者的非罪犯血管进行常规血运重建（Ⅱa，A）；对于心源性休克患者，不推荐在急诊PCI时进行非罪犯血管病变的血运重建（Ⅲ，B）。

③ 1项发表于2022年的回顾性队列研究纳入90例行急诊PCI的非创伤性PCAS患者，结果显示，处理多支病变组患者院内病死率低于仅处理罪犯血管组患者，两组间的不良神经功能预后发生率差异无统计学意义。

问题11：对于PCAS患者，使用IABP能否改善预后？

推荐意见：对于PCAS患者，可考虑使用IABP进行循环支持。（2D）

解释说明：虽然指南制订小组制订的Meta分析结果未显示IABP可为PCAS患者带来临床获益，但考虑到临床实际应用情况并结合专家共识意见，本指南暂推荐将IABP选择性用于血流动力学不稳定的PCAS患者及需要左室减压的ECMO患者，迫切需要更多的RCT提供证据。

证据概述：参考指南制订小组制订的系统评价与Meta分析。目前尚无足够证据支持在PCAS患者中常规使用IABP进行循环支持治疗。本指南制订小组制订Meta分析1项，纳入6项观察性研究（共5 637例患者），结果显示，IABP组与非IABP组相比院内或骤停后30 d病死率及短期神经功能预后良好发生率差异无统计学意义。

问题12：对于CA患者，体外心肺复苏术（ECPR）的适应证？

推荐意见：对于可疑可逆性病因导致CA的患者，经传统CPR未ROSC或自主心律不能维持时，如果患者和医疗机构条件允许，推荐及时进行ECPR。（1B）

解释说明：PCAS患者预后与ROSC前及时有效的CPR密切相关，ECPR是常规CPR的延伸辅助抢救措施，故本指南将ECPR的有效性纳入讨论范畴。目前尚无足够证据推荐对CA患者常规进行ECPR。对于由可逆因素导致的CA，在条件允许时，可考虑进行ECPR，ECPR前应尽早实施不间断高质量CPR。ECPR决策应尽早做出。

证据概述：参考国内外相关系统评价与Meta分析及2项RCT结果、指南及专家共识的推荐意见。

① 2021版ILCOR共识指出，对于成人CA患者，在有实施条件的场所，当常规CPR无效时可以考虑将ECPR选择性用于CA患者的抢救治疗（弱推荐，极低质量）。

② 2019版AHA指南指出，尚无足够的证据推荐对CA患者常规进行ECPR；当常规CPR无效时，在能快速置管、具有熟练医务人员的情况下，可以考虑将ECPR选择性用于患者抢救治疗（2b，C-LD）。

③ 2018版成人ECPR专家共识指出，目前认同度较高的ECPR的适应证包括：年龄18~75周岁；CA发生时有目击者，并有旁观者进行常规CPR，从患者CA到开始持续不间断高质量常规CPR时间间隔不超过15 min；导致CA的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因；常规CPR进行20 min无ROSC，血流动力学不稳定或出现ROSC但自主心律不能维持；CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。

④ 2018版成人ECMO循环辅助专家共识指出，ECPR的适应证包括：有医务人员见证的CA；积极有效的CPR；患者年龄<75岁；标准CPR超过10 min未ROSC或间断短时间ROSC而期间又反复出现CA者。

⑤ 1项发表于2022年的RCT纳入256例有目击者的、可疑心源性OHCA患者，ECPR组和常规高级生命支持组，6个月神经功能预后良好发生率差异无统计学意义；但ECPR组30 d神经功能预后良好发生率较高。

⑥ 1项发表于2020年的RCT评估了ECPR和常规高级生命支持对OHCA患者预后的影响，纳入36例18~75岁的OHCA和难治性室颤、3次除颤后无ROSC、使用自动CPR且预估转运时间短于30 min的患者，结果显示，ECPR组出院生存率高于常规高级生命支持组。

⑦ 1项2022年发表的系统评价纳入13项研究（共18 620例患者），结果显示，对于OHCA患者，与常规CPR相比，ECPR可改善CA后3个月和6个月神经功能预后，两组患者出院生存率、出院时或CA后1个月的神经功能预后差异无统计学意义。

⑧ 1项2020年发表的系统评价纳入19项观察性研究（共1 011例患者），结果显示，对于IHCA患者，行ECPR后，出院后6个月总体平均生存率为30%，在存活患者中，神经功能良好率总体为84%。

问题13：对于PCAS患者，ECMO支持治疗期间如何进行抗凝管理？

推荐意见：PCAS患者ECMO支持治疗期间，建议使用普通肝素或直接凝血酶抑制剂进行抗凝，并密切监测凝血功能。（2D）

解释说明：虽然目前有证据表明直接凝血酶抑制剂（如比伐芦定）用于ECMO患者抗凝治疗可能改善预后，但考虑到应用广泛、可获取拮抗剂等临床实际应用情况，仍推荐在ECMO治疗期间使用普通肝素抗凝。当ECMO患者发生肝素诱导的血小板减少症时，可以使用直接凝血酶抑制剂代替肝素进行抗凝管理。PCAS患者ECMO支持治疗期间应结合患者病情及血栓、出血风险、活化凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血因子、血栓弹力图等进行凝血功能监测。

证据概述：参考国内外相关系统评价与Meta分析结果、指南及专家共识的推荐意见。

① 1项发表于2022年的系统评价纳入18项回顾性研究（共1 942例患者），比较了普通肝素和直接凝血酶抑制剂用于ECMO抗凝对患者预后的影响，其中15项研究比较了比伐芦定与普通肝素抗凝对患者预后的影响，结果显示，与肝素组相比，比伐芦定组院内病死率、大出血、患者血栓事件及设备内血栓事件发生率均较低。

② 2020版不同情况下成人ECMO临床应用专家共识指出，通常在ECMO插管前，先首次给予肝素100 U/kg，使ACT维持在140~220 s。运行过程中，持续泵注肝素，维持适当的ACT水平，并结合APTT、抗凝血因子Ⅹa、血栓弹力图测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度，在血栓栓塞风险与出血并发症之间进行适宜平衡。在ECMO辅助过程中还需要维持机体适当的凝血功能，防止发生出血，保持血小板计数≥50×10⁹/L，如有必要及时补充凝血物质。ECMO与PCI联合实施时，术中抗凝要求ACT应>350 s；而PCI后单一ECMO运行期间，可维持ACT在140~220 s。

③ 2018版成人ECPR专家共识推荐ECMO维持期间监测ACT，推荐目标范围160~200 s。

④ 2018版成人ECMO循环辅助专家共识指出，肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，应持续泵入，维持适当的ACT水平，并结合APTT、抗凝血因子Ⅹa水平、凝血功能测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度。在血栓栓塞风险与出血并发症之间找到合适的平衡点。

⑤ 2022版心脏及循环衰竭中体外循环〔体外生命支持系统（ECLS）/ECMO〕的应用——临床实践指南指出，体外生命支持期间，应该使用普通肝素进行抗凝（专家共识）；ACT监测目标为160~180 s，监测频率为每3 h 1次（条件不足时每6 h 1次）；APTT监测目标为1.5~2.0倍参考值上限，监测频率为每4~6 h 1次（条件不足时每日1次）。

2.3　PCAS患者呼吸系统支持

问题14：对PCAS患者，行IMV时应如何设定理想氧分压、血氧饱和度、二氧化碳分压水平？

推荐意见：对需要IMV的PCAS患者，一旦能够可靠地监测脉搏血氧饱和度（SpO₂）或获得动脉血气分析值，建议设定吸入氧浓度（FiO₂），使动脉血氧饱和度（SaO₂）维持在0.94~0.98或动脉血氧分压（PaO₂） 75~100 mmHg，同时建议调整通气以达到正常的动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35~45 mmHg。（2C）

解释说明：在TTM期间，需要考虑温度校正测量血气分析值。对于理想PaO₂水平，目前尚无统一证据，考虑到临床实际应用情况，建议常氧而不是高氧血症。在PCAS患者中，针对轻度高碳酸血症的治疗尚无足够的证据。

证据概述：参考国内外相关系统评价与Meta分析结果、指南及专家共识的推荐意见。

① 1项2020年发表的系统评价和Meta分析纳入了43项研究，其中4项RCTs进行了Meta分析，结果显示，院前低氧组和高氧组出院生存率差异无统计学意义；重症监护病房（ICU）内高碳酸血症组与非高碳酸血症组的出院生存率和出院6个月神经功能预后良好发生率差异无统计学意义。

② 1项2020年发表的使用个体病例数据进行的Meta分析纳入6项RCTs（共423例患者），结果显示，与自由氧疗相比，保守氧疗在末次随访时的病死率降低。

③ 2021版ERC/ESICM指南指出，ROSC后，一旦能够可靠地测量SpO₂或获得动脉血气分析值，滴定FiO₂，使SaO₂达到0.94~0.98或PaO₂达到75~100 mmHg；避免ROSC后的低氧血症（PaO₂<60 mmHg）和高氧血症；对于ROSC后需要IMV的患者，调整通气以达到正常的PaCO₂，如35~45 mmHg。

④ 2021版成人PCAS诊断和治疗中国急诊专家共识指出，CPR后治疗中PaCO₂需要维持在正常的生理范围，维持SaO₂不低于0.94即可，并且需要考虑温度校正。

⑤ 2021版新加坡TTM共识指出，目标SpO₂为0.94~0.98〔使用最低FiO₂，避免呼气末正压（PEEP）>10 cmH₂O〕；目标PaCO₂为35~45 mmHg（如果脑氧合较低，且颅内压和pH值未见升高，可考虑轻度高碳酸血症）。

⑥ 2021版中国台湾TTM共识指出，CA复苏后患者应维持SpO₂ 0.94~0.98，PaO₂ 80~100 mmHg，并尽量避免长期高氧血症（PaO₂>300 mmHg）；应将PaCO₂维持在正常水平（PaCO₂ 35~45 mmHg）。

⑦ 2020版ILCOR共识指出，建议在任何情况下，避免成人PCAS患者发生低氧血症（强推荐，极低质量）；建议在任何情况下避免PCAS患者出现高氧血症（弱推荐，低质量）；没有足够的证据支持或反对轻度高碳酸血症；不建议对成人PCAS患者常规维持低PaCO₂（不推荐，极低质量）。

⑧ 2020版AHA指南指出，建议所有ROSC后仍处于昏迷状态的患者避免发生低氧血症（1，B-NR）；一旦能够可靠地监测SpO₂，对于ROSC后仍处于昏迷状态的患者，通过滴定FiO₂以达到SpO₂ 0.92~0.98来避免高氧血症可能是合理的（2b，B-R）；对于ROSC后仍处于昏迷状态的患者，维持PaCO₂在正常生理范围内（一般为35~45 mmHg）可能是合理的（2b，B-R）。

⑨ 2020版KACPR共识指出，有必要调整FiO₂水平，以保持氧饱和度在0.94~0.98；对于CA患者，没有足够的证据支持或反对轻度高碳酸血症。

问题15：对PCAS患者，行IMV时是否应该使用保护性肺通气策略？

推荐意见：对于需行IMV的PCAS患者，建议使用保护性肺通气策略（潮气量6~8 mL/kg理想体质量，PEEP 4~8 cmH₂O）。（2D）

解释说明：虽然本指南制订小组制订的Meta分析结果未显示保护性肺通气策略可对PCAS患者带来临床获益，但考虑到临床实际应用情况及研究存在的异质性，并结合专家共识意见，本指南暂给出推荐，迫切需要更多的RCT提供证据。同时，在此类严重疾病和复杂的患者群体中，临床医生在决定氧合和通气策略时应考虑个体差异做出权衡。

证据概述：参考指南制订小组制订的系统评价与Meta分析结果、国内外相关指南及专家共识的推荐意见。

①本指南制订小组制作Meta分析纳入2项观察性研究（共377例患者），结果显示，ROSC后行IMV的患者，48 h内给予较低潮气量（≤8 mL/kg）与较高潮气量（>8 mL/kg）患者出院时神经预后良好发生率差异无统计学意义。

② 2021版ERC/ESICM指南指出，使用肺保护性通气策略，目标潮气量为6~8 mL/kg理想体质量。

③ 2021版成人PCAS诊断和治疗中国急诊专家共识指出，CA后患者推荐保护性肺通气策略（潮气量6~8 mL/kg理想体质量，PEEP 4~8 cmH₂O）。

④ 2021版新加坡TTM共识指出，使用保护性肺通气策略（潮气量6~8 mL/kg理想体质量，平台压≤30 cmH₂O）。

⑤ 2021版中国台湾TTM共识指出，CA复苏后使用IMV患者，若有急性呼吸窘迫综合征，应将潮气量维持在4~8 mL/kg理想体质量；若无急性呼吸窘迫综合征，潮气量应维持在6~8 mL/kg理想体质量。

2.4　PCAS患者肾脏支持治疗

问题16：对PCAS患者进行RRT的指征？

推荐意见：对于既往存在基础肾脏疾病、CA后出现急性肾损伤、CA原因可通过RRT缓解或需RRT进行容量管理的PCAS患者，可考虑使用RRT。（2D）

解释说明：对于无基础肾脏疾病的PCAS患者，要综合考虑导致CA的原因能否通过RRT缓解，否则不建议RRT作为PCAS的基础治疗手段。关于RRT本身能否减轻PCAS后的炎症因子风暴，改善患者预后，目前尚缺乏高质量证据。对于PCAS患者是否进行RRT，需要评估RRT相关的风险和获益。

证据概述：参考4项观察性研究结果、国外相关指南的推荐意见。

① 1项2019年发表的前瞻性观察研究（共524例患者）显示，对于既往无RRT史的PCAS患者，ROSC后72 h内需要RRT组与无需RRT组出院生存率及良好神经功能预后发生率差异无统计学意义。

② 1项2018年发表的回顾性观察研究（共3012例患者）显示，对于既往无RRT史的PCAS患者，ROSC后RRT是病死率的独立危险因素，这可能是由于需要RRT的PCAS患者病情更严重，而不是RRT本身的结果。

③ 1项2015年发表的观察性研究（共280例患者）显示，对于既往无基础肾脏疾病、ROSC后进展至急性肾损伤3期的PCAS患者，RRT组与非RRT组ROSC后30 d病死率差异无统计学意义。

④ 1项2022年发表的回顾性观察研究（共3 819例患者）显示，对于既往存在肾脏疾病的PCAS患者，ROSC后RRT不是出院生存率的独立影响因素。

⑤ 2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南指出，出现危及生命的容量、电解质及酸碱平衡紊乱时，应紧急RRT（未分级）；在决定开始RRT时，需要综合考虑患者整体情况、可以通过RRT纠正的问题以及实验室检查结果的变化趋势，而不仅仅关注肌酐及尿素氮的变化（未分级）。

引用: 中国成人心搏骤停后综合征器械支持治疗临床实践指南研究项目组, 中华医学会急诊医学分会复苏学组, 中华医学会急诊医学分会胸痛学组, 等.  中国成人心搏骤停后综合征器械支持治疗临床实践指南 [J] . 中华危重病急救医学, 2022, 34(8) : 789-801.

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