诊断和用药决策时的五个陷阱

每个人都会犯错误。我们的认知过程很容易受偏倚的影响，由此导致治疗错误的可能比我们想象的要多。

心理学家对影响决策的认知过程做了广泛的研究，并确认了导致人们失误的许多因素。医生的决策会对病人的健康产生深远的影响，因而这些决策应该尽可能的正确。每个医生应该清楚在医疗决策中有5个可能的陷阱，采取措施可以避免那些不必要的失误。本文说明了认知偏倚可能影响医疗决策，并列举了5个的例子，还提出了如何避免这些偏倚的建议。

书籍广告

决策心理学

由于急诊或需要在有限的时间内看许多病人，医生常常不得不快速做出决定。心理学家已经提示在快速决策时实际体验(heuristic)起了作用，即提供捷径以便快速决策，但他们也注意到了这些体验经常误导我们1。事实上，我们经常被各种各样的认知偏倚所困扰，而导致在此过程中产生错误决策。

要在临床实践中做出正确决策，医生们必须首先汇集信息，这是判断的基础。决策专家Russo和Schoemarker认为2，搜集信息的最好途径是：先问最适合的问题，适当解释答案，决定何时停止进一步搜集信息。听起来直截了当，但在整个过程中误导我们的体验和认知偏倚为我们布下了陷阱。

由于受过高等专业教育，医生或许相信他们对这些陷阱有免疫力。不幸的是，他们在决策时与其他人一样容易犯错误3,4,5。更糟的是，特别容易产生认知偏倚的人常常认为他们自己是好的决策者2。正如莎士比亚所说："傻子认为自己聪明，而聪明人知道自己是个傻子。"以模拟案例和问卷调查为基础的研究显示，医生容易受决策偏倚所影响6,7，包括对已知概率的不敏感性、过于自信7，不愿意考虑其他的选择、吸引效力和现成的经验。令人感到宽慰的是，针对危险进行培训能减少这些危险妨害医疗决策的发生概率。

陷阱1：具有代表性的体验

具有代表性的体验是一种假说，即一些事情看上去与某一类的其他事情相似，那么该事情本身就属于那类事情。Kahneman和Tversky进行了一项经典的实验来表明这种体验，在这项实验中，他们向参加者描述虚构的30个工程师和70个律师(或者反过来)8。然后，参加者列出被描述者中工程师的概率。他们的判断在很大程度上受到描述工程师的固定模式影响(例如：Jack是一个保守、认真的人)，而较少受到基础比率信息的影响(仅大约30%是工程师)。这表明典型的体验比概率的知识更能影响判断。

在护理上也能看出代表性体验的影响。给护士描述两个虚构患者的情况，症状提示，患者或是心脏病发作，或是脑卒中，让护士据此做出诊断9。心脏病发作的病情中有时包含患者最近失去了工作这一附加信息，而在脑卒中患者则附加患者呼气带酒精味道的信息。与代表性的体验相似，附加信息明显影响诊断，使得护士不大可能把症状归因于严重的躯体病因所致。由于附加信息的作用对于取得资格的护士和学生护士来说是相同的，因而提示培训对于体验影响诊断决策的程度没有多大作用。

我们怎样避免被有代表性的体验所误导？关键是不仅要清楚特殊事件(例如脑卒中)伴有情景性信息(例如呼气有酒精味)的概率，还要清楚不伴有情景性信息而发生特殊事件的概率。换句话来说，重要的是清楚特殊情况发生的基本比率，避免一条信息占有过多的权重。同样的理由，如果某种疾病极其少见，那么，即使患者具有这种病的症状与体征，诊断为该病也可能是错误的。

陷阱2：现成的经验

当我们使用现成的经验时，会对那些容易上心的事情作为例子给予特别的关注，也许是这类事情刚刚发生过或许是记忆犹新。通常，常在脑海中出现的事情常常是经常发生的事情，给我们以正确的导向，但是有时也会误导我们。在一起严重的火车事故之后，一些人就会选择开小汽车去旅游，而不乘火车，因为他们错误地相信小汽车比较安全。从此事例可以看出现成经验的明显误导。

有一项在医疗单位进行的研究，询问医生住院患者发生菌血症的机率。结果是最近诊治过菌血症患者的医生所判断的机率显著高于其他医生10。另外一个例子是，有文献证明医生在用鸦片类药物止痛的时候，有过高估计鸦片成瘾危险的倾向，结果是对疼痛的治疗不足11,12,13。在接受鸦片止痛的患者，成瘾的危害较低(特别是在控制释放模式)14,15，但是鸦片成瘾倍受公众关注，因而现成的经验可能导致过高估计成瘾危害。

要避免落入现成经验的陷阱，医生们应尽力搞清楚所有的影响决定和诊断的各种各样的因素。他们应该问自己是否被一些显著的信息所影响，如果是，就应该问是否这些信息真正代表或是简单的反映最近或其他特别容易被记忆的经验。关键是弄清楚信息是否确实相关，而并非仅仅是容易获得。

陷阱3：过分自信

使用知识时，必须清楚其局限性。遗憾的是，我们中的大多数不善于评估自己的知识缺陷，常常过高估计知识的深度和知识的可靠性。有研究表明，几乎所有的人对于自己的判断能力过于自信，由于典型的医学诊断要含有一些不确定性，我们知道几乎所有的医生在诊断中出现的错误要比他们想象的要多。医生们评价他们自己的临床技能时，也经常过于自信。Larue等的研究发现，即使医生们发现他们对镇痛的认识和态度上有很大的差距，初级保健医生和肿瘤学家仍然会较高地自我估计处理疼痛的能力16。

过分自信的危险显而易见。医生对自己是临床处理过分自信就会继续那些非最佳的治疗方案，而不知道这些是可以改进的。还有，对诊断能力的过分自信，会草率地作出诊断，而不去做应该做的进一步检查。重要的是，要清楚你的知识有局限性以及确保不断更新知识。明白你自己的短处，有助于你搜集更多的信息，养成征求同事意见的习惯17。

陷阱4：验证偏倚

验证偏倚是一种寻找、注意和记住某些信息的倾向，这些信息与我们先前已有的期望相吻合1,2。同样，那些与预想相反的信息会被认为不重要而被忽略和丢失。已有研究表明，证实偏倚对论文的同行评议有影响18。Mahoney给审稿人寄送虚构的论文，方法学部分是同样的，但得到了不同的审稿结果。当论文结果支持审稿人已有的理念时，那么，他们对该论文方法学部分的评价就会明显的好。

再说一次，医生对验证偏倚不具有免疫力。在采集病史时，医生经常问病人一些问题，从中发掘信息以验证原有的判断，甚至更糟，他们过早的得出结论，停止继续问问题，因而不再去挖掘关键资料。更通常的是，他们根据逐步积累起来的医学知识来解释获得的信息，也会被早先的判断所误导19。

验证偏倚还会导致治疗错误。很自然，人们希望服用的药物是正确的。对于把麻黄素(ephedrine)错当成肾上腺素(epinephrine)这样显而易见的明显信息，人们也会忽视或是给予错误解释，以验证你期望用的药是正确的20。

在确定诊断时验证偏倚的危险很大，治疗决策时也会受到影响。因而最重要的是对不同的诊断意见要始终保持警惕，经过仔细考虑后再发出信息，而不是认为不相关，草率对待。有一个好办法，那就是尽量去想特别的理由来证明你现在的理论也许是错误的，并且问一些有可能推翻你的假设的问题。始终清楚可以替换的假设，并且问自己是否可以比你目前的想法更好些。

陷阱5：虚幻的相关性

虚幻的关联是指把两个事件作为因果关系联系在一起的倾向，而实际上这种联系只是偶然或者根本不存在。(提到原因时，与验证偏倚有些重叠，两者都是与预先存在的想法相适合)。顺势疗法提供了一个虚幻相关的很好的例子，顺势疗法需要经常注意顺势疗法治疗后病人情况的改善，并声称这是该疗法起作用的证据。但是，没有令人信服证据证明顺势疗法有效。虚幻相关可能是这样起作用的：病人经治疗改善，顺势疗法很可能被偶然记住。

陷入虚幻相关能使人强化错误的理念，反过来这种错误理念又会使欠妥的做法继续下去。问自己有什么事情与你预想的关系不吻合。做这件事情可以采用这样的直接办法：把你认为有关联的事情写下来，确保把所有相关的事情都记录下来。

书籍广告

结论

通常医生们必须快速决策，但是，影响正确决策的最大障碍通常不是时间不够，而是搜集和吸收信息过程中的偏倚和曲解。重要的是，克服偏倚的第一步是我们应该清楚决策会受到偏倚的影响。显然，在现实生活中，不一定都需要把偏倚按照上述分类对号入座，但是，有可能归于不同因素错综复杂的关系而造成。而这种偏倚进一步增加了不良决定的潜在可能。令人感到欣慰的是，自我培训可以对这类错误保持警惕，最终改进决策的正确性(见框图)。

参考文献(上下滑动可查阅更多内容)

1

KahnemanD, SlovicP, TverskyA, ed. Judgement under uncertainty: heuristics and biases. Cambridge: Cambridge University Press;1982.

2

RussoJE, SchoemakerPJH. Winning decisions: how to make the right decision the first time. London: Piatkus, 2002.

3

BornsteinBH, EmlerAC. Rationality in medical decision making: a review of the literature on doctors' decision-making biases. J Eval Clin Pract2001；7:97-107.

4

McDonaldCJ. Medical heuristics: the silent adjudicators of clinical practice. Ann Intern Med1996；124:56-62.

5

DawsonNV. Physician judgment in clinical settings: methodological influences and cognitive performance. Clin Chem1993；39:1468-78(discussion 1478-80)．

6

HershbergerPJ, PartHM, MarkertRJ, CohenSM, FingerWW. Development of a test of cognitive bias in medical decision making. Acad Med1994；69:839-42.

7

BorakJ, VeilleuxS. Errors of intuitive logic among physicians. Soc Sci Med1982；16:1939-47.

8

KahnemanD, TverskyA. On the psychology of prediction. Psychol Rev1973；80:237-51.

9

BrannonLA, CarsonKL. The representativeness heuristic: influence on nurses' decision making. Appl Nurs Res2003；16:201-4.

10

PosesRM, AnthonyM. Availability, wishful thinking, and physicians' diagnostic judgments for patients with suspected bacteremia. Med Decis Making1991；11:159-68.

11

WeinsteinSM, LauxLF, ThornbyJI, LorimorRJ, HillCS, ThorpeDM, et al. Physicians' attitudes toward pain and the use of opioid analgesics: results of a survey from the Texas Cancer Pain Initiative. South Med J2000；93:479-87.

12

MorganJP. American opiophobia: customary underutilization of opioid analgesics. Adv Alcohol Subst Abuse1985；5:163-73.

13

PotterM, SchaferS, Gonzalez-MendezE, GjeltemaK, LopezA, WuJ, et al. Opioids for chronic nonmalignant pain. Attitudes and practices of primary care physicians in the UCSF/Stanford Collaborative Research Network. University of California, San Francisco. J Fam Pract2001；50:145-51.

14

McCarbergBH, BarkinRL. Long-acting opioids for chronic pain: pharmacotherapeutic opportunities to enhance compliance, quality of life, and analgesia. Am J Ther2001；8:181-6.

15

BrookoffD. Abuse potential of various opioid medications. J Gen Intern Med1993；8:688-90.

16

LarueF, ColleauSM, FontaineA, BrasseurL. Oncologists and primary care physicians' attitudes toward pain control and morphine prescribing in France. Cancer1995；76:2375-82.

17

KoriatA, LichtensteinS, FischhoffB. Reasons for confidence. J Exp Psychol Hum Learn Mem1980；6:107-18.

18

MahoneyMJ. Publication prejudices: an experimental study of confirmatory bias in the peer review system. Cognit Ther Res1977；1:161-75.

19

WallstenTS. Physician and medical student bias in evaluating diagnostic information. Med Decis Making1981；1:145-64.

20

NottMR. Misidentification, in-filling and confirmation bias. Anaesthesia2001；56:917.

原文来源：BMJ 2005；330：781-3

引用: Klein Jill G, 钟宁, 李力, 等.  诊断和用药决策时的五个陷阱 [J] . 英国医学杂志中文版,2005,8 (4): 249-252.

书籍广告

书籍广告

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。