急诊科心房颤动的适当管理（译文）
急诊科心房颤动的适当管理
心房颤动(AF)占急诊科总诊断率的2%，是住院最常见的心律失常原因。它增加了血栓栓塞事件的风险，并且与一些对患者生活质量和预后产生负面影响的合并症有关。房颤对医疗资源有相当大的影响，有必要对这种心律失常进行充分协调的管理，以避免临床并发症，并实施适当的技术和药物治疗方案。房颤的管理因地区和医院而异，抗凝和电复律的使用也存在不同，直接口服抗凝剂的使用有限。急诊科是房颤患者早期管理的第一个接入点。急性心律失常的恰当处理，对改善患者的生活质量和预后有很大影响。因此，应该为入急诊科的房颤患者提供一个良好的临床诊断途径，这应该建立在几位专家(即急诊科医生、心内科医生、内科医生、麻醉科医生)紧密合作的基础上。
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专辑导航
01
引 言
房颤是世界范围内最广泛的室上性心律失常，约占急诊科住院人数的2%，其中65%是由急诊科的医生处理的，这主要与房颤患者的一些合并症有关，这些合并症可能会影响患者在就诊时心律失常的识别和治疗。最令人担忧的问题是房颤与患者预后相关：约14%因房颤而入院的患者在1年随访时可能出现死亡，42%为心血管疾病死亡，3%的患者在1年随访时可能由于脑缺血事件导致残疾，因此医生应了解这种心律失常对患者预后的影响以及其对国家和国际卫生资源的经济负担。住院过程(44-78%)和抗心律失常药物的使用(15-20%)是房颤的主要支出。国家医院心脏病专家协会(ANMCO)和意大利急诊医学协会(SIMEU)提出共识文件的目的是：在急诊医学和心脏病学部门合作之间对房颤患者进行综合和更新的管理。
02
流行病学
房颤是一个令人担忧的全球健康问题，因为过去20年的研究数据表明，房颤的患病率和发病率都在增加。以前的系统分析估计全世界房颤病例数将不断增加，达到3350万，然而，这大多数来自北美或欧洲。患病率似乎与研究人群的年龄、性别、种族、地理和观察期等特征相关。
03
性别/种族特点
男性的患病率高于女性(1.1%vs0.8%)，与年龄无关。进一步的研究表明患病率分别为6%和5.2%。与非裔美国人相比，房颤在白种人中似乎更常见，尤其是在>50岁的人群中(2.2%vs1.5%)。一项观察性研究在2005年至2009年期间招募了1400万来自加州的住院患者，在调整了危险因素和人口统计数据后，美国黑人、西班牙裔和亚洲人发生房颤的风险低于白种人。最近的一项研究也表明，女性和某些种族长期和症状性房颤的发生率较高，生活质量较差，药物相关不良事件发生率较高，抗凝使用率较低，死亡风险较高。女性房颤卒中相关风险较高可能与肾功能降低、内皮功能障碍、血栓形成、激素替代治疗、口服抗凝治疗的给药率和质量控制较低以及对诱发房颤的心血管疾病管理不善等原因有关。
04
年 龄
一般人群中房颤按年龄分布应分为18-65岁和>65岁两组。事实上，一些研究排除了瓣膜性心脏病患者，而对一般人群的研究往往基于公共卫生数据，这些数据很难与门诊临床分析的数据做比较图表。因此，更准确的数据应根据若干变量进行调整。
05
地理分布
根据几年前的一项研究，基于年龄的房颤患病率(每10万居民)在北美较高(700-775人)，在日本和韩国较低(250-320人)以及在中国(325-400人)。由于缺乏来自低收入国家的流行病学研究，这些数据可能存在重大偏差。这可以解释患病率的大范围差异——大多数关于房颤流行病学的文献有效地来自于美国、西欧和澳大利亚等高收入国家（4570-7530万人）。其有效地描述了该疾病的流行、健康和社会成本，但来自亚洲、非洲、南美洲的数据不足。
房颤的发病率和流行率增加是由于人口老龄化和心血管危险因素患病率的比例增加，尤其是高血压、心力衰竭、肥胖和睡眠呼吸暂停这种疾病与发病率、死亡率和费用的增加有关。
06
临床表现
与房颤相关的最常见症状是呼吸困难、心悸和乏力。有时病人会感到胸痛、眩晕或睡眠障碍。与其他体征和症状相比，心悸与较低的心血管事件风险和死亡率独立相关。与永久性房颤患者相比，阵发性房颤患者通常有更多的症状(80%vs50%)，后者常主诉呼吸困难、疲劳和运动耐受性降低，症状通常可能与伴随的合并症有关，如高血压或心力衰竭的早期/急性代偿期。据观察，阵发性、持续性和永久性房颤患者的心力衰竭患病率分别为33%、44%和56%。心力衰竭伴保留射血分数多与房颤发生相关，而血清B钠肽水平常发生改变，有助于确定临床情况。如果心衰伴射血分数降低，房颤可能促进血流动力学不稳定，引起晕厥、症状性低血压、肺水肿，甚至更严重的情况，如心肌缺血和心源性休克。然而，50-80%的患者是无症状的，无症状的房颤与最差的预后相关。最后，房颤症状可能因治疗而异，而复发时可能表现症状较少。
07
急诊住院期间的参数控制
对急诊科住院患者进行评估和监测的目的是:(1)确定房颤存在的临床失代偿程度;(2)诊断可能解释房颤的发生的疾病状况;(3)评估患者的血栓和出血风险，以便制定正确的抗血栓策略。不稳定房颤定义为胸痛、肺水肿、持续低血压、休克和意识状态改变。这些患者应评估和监测、支持呼吸和心血管功能，识别和治疗可逆性病因，如急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、甲状腺毒症、电解质失衡、中毒、瓣膜性心脏病、心肌炎，并管理同步电转复。
08
既往史
应指出既往房颤的发病时间(阵发性、持续性、长期、永久性)，是否存在可能促进房颤发生的已知合并症(心肌病、瓣膜性心脏病、心外疾病如甲状腺功能改变、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病)，触发因素(酒精、炎症性疾病、肺部、胸膜、心包疾病和创伤)，既往事件和已接受或正在接受的相关治疗。
09
体格检查
体格检查应指出临床失衡及是否伴有合并症。医生应监测重要参数，如心率、动脉压、呼吸频率、外周氧饱和度、体温和尿量等。
10
心电图
心电图是诊断房颤、测量平均心率和管理后续治疗方案的主要工具。它提供了可能的心脏内外异常的信息。在ACS患者中，短暂性意识丧失或缺血性改变的病理性心室暂停的识别使医生能够更好地处理患者在急诊室入院后的管理。
11
生化及仪器检查
所有AF患者，尤其是首次发生AF的患者，都应进行生化检查。肾功能(肌酐、酸碱平衡)、肝功能[胆红素、转氨酶、凝血状况如凝血酶原时间试验、活化部分凝血酶活时间、国际标准化比率(INR)、纤维蛋白原、血小板]。以及在选定的病例中(即首次房颤发作的患者，或有特定临床特征的患者，或同时使用胺碘酮等治疗)，甲状腺激素(促甲状腺激素、FT3、FT4)的剂量。甲状腺机能亢进仍然是AF发生的最常见原因。肌钙蛋白评估仅用于那些有心绞痛样症状或提示ACS、急性心肌损伤(疑似心肌炎、心脏挫伤和触电)的患者。应该提醒的是，房颤本身可能会引起肌钙蛋白血浆水平的增加，尤其是在心率较高的情况下。血气分析也很有用，因为它的快速数据和有意义的临床信息，它在几乎所有的急诊科都可以使用它可以提供关于呼吸衰竭存在与否的信息以及它的生理病理机制，相关的合并症和/或诱发因素，如血糖改变、血红蛋白浓度、外周器官灌注、酸碱失衡、离子改变和中毒。
12
血栓及出血风险分层
房颤导致了缺血性中风的20-25%，与普通人群相比，房颤的风险增加了3-5倍。实际上，房颤相关的血栓栓塞风险并不是统一的，而是与多种因素有关，这些因素以不同的方式影响着患者。2001年，第一个风险评分CHADS2评分(C:充血性心力衰竭，H:高血压，A:年龄>75岁，D:糖尿病[各1分]，S2:卒中史[2分])被大多数重要的国际指南验证并采用作为房颤患者卒中风险分类的工具。尽管在日常临床实践中易于应用，但CHADS2评分不包括其他卒中相关的危险因素，如性别、血管疾病或年龄≥65岁。CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行血栓栓塞风险分层。该方法在欧洲心脏调查人群中得到验证，并被纳入2012年欧洲心脏病学会(ESC)房颤管理指南。与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分改善了血栓栓塞风险的预后分层，尤其是在风险较低的患者中。虽然肾功能是房颤患者发生缺血性卒中的另一个危险因素，但任何将其纳入专门风险评分的尝试——如R2CHADS2，都没有进一步改善血栓栓塞风险的分层。正确识别房颤患者的出血概率对预防用抗凝药物或减少抗凝药物剂量并不重要，重要的是纠正可改变的危险因素，调整随访次数和监测临床情况。
13
房颤持续时间<48小时的处理
房颤患者的初始治疗必须集中于患者的血流动力学状况和心律失常发作时间的确定。血流动力学不稳定的房颤患者(晕厥、急性肺水肿、急性心肌损伤、症状性低血压或心源性休克)需要恢复心律/适当的心率控制。β受体阻滞剂的预处理，虽然理论上对交感神经系统亢进的症状有用，但对严重左心室功能障碍的患者却有相反的适应症。洋地黄对交感神经系统亢进的病人来说，洋地黄可能不有效，耐受性也不好。指南建议在这种情况下使用胺碘酮(推荐等级为IIb，证据水平为B)，并注意该药可能引起的低血压，在血流动力学不稳定的情况下，ECV仍然是最好的治疗方法(推荐等级I，证据水平B)，并与尽快给抗凝剂有关。
14
通过药物治疗控制心律
2020年ESC指南推荐恢复窦性心律，以改善症状性房颤患者的症状和生活质量(推荐等级为I，证据水平为A)。在任何恢复窦性心律的尝试之前，必须评估抗凝状态。因此，可能会出现两种情况:(1)患者已经采用了最佳的抗凝剂，使他可以直接进行心脏复律;(2)患者未服用或从未服用过抗凝剂，这就是为什么在任何心律转复尝试之前需要立即给予抗凝剂[最好是直接口服抗凝剂或低分子量肝素。原则上，当房颤发作<48h时，可通过静脉注射药物如氟卡因胺、普罗帕酮(结构性心脏病、左心室实质性肥厚、左心室功能障碍或缺血性心脏病患者必须避免使用)、胺碘酮(尤其是心力衰竭或结构性心脏病患者)(推荐等级I，证据等级A)进行药理学转复，静脉使用伊布利特可考虑心房扑动的药理学转复。病态窦性综合征、房室传导障碍或QTc>500ms的患者不应进行药物性心律转复，以避免诱发心律失常和严重低动力性心律失常的风险(推荐等级III，证据水平C)。
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通过电复律控制心律
ECV是血流动力学不稳定(推荐I类，证据水平B)或预兴奋性房颤(推荐I类，证据水平C)患者的最佳选择。对于血流动力学稳定的患者，即使在预先使用胺碘酮、氟卡奈德、伊布利特或普罗帕酮治疗后，也可以考虑使用它，以促进其成功(推荐等级IIa，证据水平B)。在确认患者抗凝状态后，可在充分镇静镇痛后进行体外循环所使用的药物必须保证迅速实现意识状态的改变，迅速从血液循环中清除，最重要的是，对心血管和呼吸系统没有负面影响的苯二氮卓类药物(咪达唑仑)和/或异丙酚是ECV前最常用的镇静药物。心脏复律的电极定位实际上是一个有争议的问题。一项荟萃分析指出，只有在孤立性房颤且左心房前后径≤45mm的患者中，前后位才显示出更好的疗效，而在其他临床情况下没有真正的有效。尽管如此，Schmidt等人最近的一项研究(涉及约468名房颤患者，随机分配到外部ECV)表明，在双相电流下，前后侧电极定位比前后电极定位更有效地恢复窦性心律。国际指南并没有对体外心律复律的供电电量给出明确和明确的建议。为了成功地获得节奏控制，双相电流供应比单相更好。
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房颤持续时间>48小时的处理
对于因房颤发作时间超过48小时而到达急诊科的患者，应采取综合措施，通过决定是否进行心律或心率控制来改善病情。再次，以血流动力学不稳定为特征的房颤需要立即恢复窦性心律，改善患者的临床和预后。相反，在血流动力学稳定的情况下，抗凝状态的评估是必不可少的治疗过程。如果患者已经服用了抗凝药物，应考虑治疗持续时间和依从性，服用的抗凝药物种类和是否中断。连续口服抗凝治疗3周以上，临床医生可以继续进行心律控制治疗。在抗凝治疗时间较短的情况下，只有在经食管超声心动图(TOE)检查后才能考虑恢复窦性心律，以排除左心房附件存在血栓。
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心率控制
房颤患者的心率控制是一种最佳的治疗策略，可以改善患者的生活质量，减少与心律失常相关的症状。此外，也不清楚房颤患者的最佳平均心率是多少。窦性心律患者较高的心率与全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭和中风的风险增加有关。窦性心律患者心率降低可能改善预后。
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急诊科的超声心动图
超声心动图方法是确定房颤患者的临床/预后风险概况的基础。经胸超声心动图(TTE)是评价房颤患者的一线成像技术。TTE的目的是定义心脏瓣膜和腔室的解剖、形态和功能，以便快速推动诊断过程并正确解决治疗问题。TTE也有助于评估患者的血流动力学状态。TTE可以确定左心室的尺寸和功能，是否存在过速心肌病，左心房的形态和功能，这些都是预测转复成功和复发风险的重要特征。该技术还能识别心包积液的存在，有时与房颤和瓣膜性心脏病有关。具体来说，TTE可能会帮助心脏瓣膜功能障碍的诊断，如中度至重度二尖瓣狭窄。在急诊科工作的医生接受超声心动图培训，以便通过快速获取心房和心室尺寸、左心室射血分数、心包积液、瓣膜心脏病和/或主动脉病变等信息，正确处理急诊科的房颤患者。
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经食管超声心动图
经食管超声心动图(TOE)是一种成像技术，可能在AF患者的急诊/紧急情况下发挥关键作用。2020年ESC指南建议，对于时间发病未知或>48小时、未接受抗凝治疗的AF患者，或为了排除心房或左心房附件血栓而加速转诊的AF患者，应采用TOE(推荐等级I，证据水平B)，在足够的抗凝期后，如果血栓识别或自发性回声造影(“污泥”效应)排空速度缓慢，则应重复TOE，以评估血栓消失。房颤可能有效地促进左心房附件血栓的形成。对于房颤持续时间<48小时的患者，在转复前可避免行TOE(推荐等级IIa，证据水平B)。
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复杂的临床场景
妊娠期房颤
房颤是妊娠期最常见的心律失常之一，其发病率在先天性心肌病和高龄产妇中呈上升趋势。常见于妊娠晚期和那些既往有过发作的人。其与妊娠期间的改变有关:解剖学、血流动力学和电学(即QT延长倾向)。因此，早期治疗很有必要，尽管医生应谨慎考虑使用药物，因为孕期证据不足，可能会增加房室传导，显著损害母体和胎儿的血液动力学。虽然妊娠通常与凝血状态增强相关，从而增加血栓栓塞风险，但没有针对这一主题的专门研究，因此采用通用的风险评分来评估一般人群的血栓栓塞风险(CHA2DS2-VASc评分)。最合适的抗凝治疗方案取决于妊娠前三个月，因为低分子肝素更建议在妊娠早期使用。心律控制是首选策略，而在整个妊娠期间，如果血液动力学不稳定，母亲和/或胎儿因持续心律失常或使用抗心律失常药物而风险较高，电复律+充分的抗凝是最安全的治疗选择。虽然发生胎儿心律失常或早产的风险很低，但电复律应该通过监测母亲和胎儿的心律来安全地进行，并在需要时进行分娩。建议在心律转复后立即控制心率，对于没有血流动力学不稳定和结构性心脏疾病的稳定患者，静脉注射氟氯胺可考虑阻断房颤，但文献很少。β受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔，是安全的选择，被推荐作为急性心率控制的首选(阿替洛尔是禁忌)。如果治疗失败，可以考虑使用糖苷或维拉帕米。长期使用胺碘酮是禁忌症，而在其他治疗失败的情况下，可以考虑在急性情况下使用胺碘酮。
急性脑缺血事件时心房颤动
与房颤相关的缺血性卒中往往是致命的和致残的，因为它们与较高的早期(急性事件48小时至2周)复发率和较高的出血转化风险相关，即使在缺血性卒中中没有抗凝治疗也可能发生出血转化。因此，在急性情况下开始抗凝治疗(即离缺血事件不到48小时)可能引起脑出血，这可能是潜在的危险。事实上，房颤患者在90天内缺血性卒中复发的风险高于在4-14天内接受DOAC治疗的患者颅内出血的风险。因此，伴有缺血性卒中和轻中度损伤的房颤患者延迟DOAC开始(>14天)可能导致较高的复发率。与VKA相比，DOAC在卒中二级预防方面具有更好的疗效，在预防颅内出血方面具有更高的安全性。最近一项涉及约20400例患者的荟萃分析表明，DOAC可显著降低卒中/全身栓塞、出血性卒中、全因卒中和颅内出血的风险。2020年ESC管理AF指南不建议在急性缺血事件发生后48小时内进行抗凝治疗，而如果神经系统状况允许，建议在2周内开始或再次进行抗凝治疗。
急性冠脉综合征期间房颤
房颤在ACS患者中的患病率从2%-23%不等与意大利登记处的数据一致，NSTE-ACS患者的患病率(7.2%)高于STE-ACS患者(4.7%)。房颤合并急性冠脉综合征的患者发生心肌梗死和并发症的风险增加，尤其是在最近发作房颤的情况下。如果房颤耐受性良好且患者血流动力学稳定，则不需要抗凝治疗以外的特异性治疗;如果血液动力学不稳定，应进行电复律。在心肌梗死和左心室射血分数严重降低或β受体阻滞剂无效的情况下，可以考虑与胺碘酮联合静脉注射地高辛，并严密监测地高辛血浆浓度。非二氢吡啶类钙拮抗剂可以考虑房颤合并ACS行冠状动脉成形术的患者应接受至少7-30天的三联抗血栓治疗[口服抗凝剂(DOAC优先)、小剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂]。与阿司匹林联合使用的抗血小板药物是氯吡格雷，而更有效的P2Y12抑制剂如替格瑞洛和普拉格雷则不常规建议。
慢性肾脏疾病和房颤
研究表明，慢性肾脏疾病(CKD)患者房颤患病率较高，而房颤发生的风险随着肾功能的恶化而增加。两种情况之间有密切的联系:20%的CKD患者有症状性AD，而50%的AF患者有肾功能障碍。CKD还与出血性并发症的风险增加有关;其他研究表明房颤与血栓栓塞并发症之间存在关联。事实上，患有结构性心脏疾病(如心力衰竭和明显的左心室肥厚)的患者不应使用索他洛尔，其是通过肾脏排出的，因此CKD患者应谨慎使用，因为它可能有促心律失常的作用。胺碘酮不经肾脏清除，但肝脏代谢占99%的降解率，同时对该药对CKD患者的有效全身毒性存在疑问。在低钾血症和低镁血症的情况下，其促心律失常特性增加。慢性肾病患者的速率控制可以通过使用β受体阻滞剂(避免水溶性药物，如阿替洛尔、索他洛尔、纳多洛尔)、非二氢吡啶钙拮抗剂(注意缓释制剂，以避免进展阻滞，避免给左心室功能障碍患者)等药物来安全获得。胺碘酮是最后的选择，地高辛的使用应谨慎，因为其治疗窗口较窄，可增加毒性风险。
经评估和治疗后，血流动力学稳定的患者可直接从急诊科出院，也可考虑可能的合并症转到急诊科/内科/心内科。可在急诊科实施的治疗策略如下:心律控制:通过电复律或使用抗心律失常药物进行心律转复和维持窦性心律。心率控制:考虑能够减缓房颤期间心室率的药物。当心率策略没有提供有益的结果时，特别是在有合并症的患者时，可以考虑住院内科或急诊科;有临床不稳定特征和有相关合并症的患者可考虑到心内科住院。重要的是，首次发作房颤的患者入住急诊科应由心脏病专家进行评估，以进一步治疗患者。因此，应该在急诊科和心脏科之间建立共享路径，以使患者能够在急诊科门诊或通过专门的心脏科日间服务在急诊科出院后几天内对房颤患者进行评估。
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结论
房颤仍然是一种高度影响社会经济健康的心律失常病因。其广泛流行导致了大量的急诊科入院。为治疗心律失常、其并发症和可能由房颤加重并可能影响患者预后的疾病，就需要在急诊科和心脏科之间整合干预措施，以促进疾病的单向、同质管理。这将使患者获得最大的临床优势，而不会引起急诊系统的超额预约。在急诊科控制心率或尝试心律转复可以优化治疗，减少不适当的住院，并改善国家卫生财政状况。从急诊科出院的房颤患者应优先由心内科负责。
参考文献
Pasquale Caldarola and others, ANMCO-SIMEU consensus document: appropriate management of atrial fibrillation in the emergency department, European Heart Journal Supplements, Volume 25, Issue Supplement_D, May 2023, Pages D255–D277