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仅对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌,为何要算多重耐药菌?

果然只来哦 离床医学 2023-11-22

仅对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌,为何要算多重耐药菌?


不论是感控人员,还是微生物专业老师或者是抗菌药物管理的老师,对多重耐药菌的概念已经烂熟于心、倒背如流了。但是,在实际工作中有一些问题往往不是按照概念来呈现的,这就让人很纠结。比如,多重耐药菌的概念中明确说明,对三类或三类以上的抗菌药物耐药(含中介,下同)的情况才属于多重耐药菌。为什么仅对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌就被称为多重耐药菌呢?这个问题一直困扰着相当一部分老师。下面就把这个事情捋一捋,相信您会豁然开朗。


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一、先了解一下抗菌药物的分类

《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》中对多重耐药菌的定义是“对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌”。国家卫生计生委印发的抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)中,我国监控的抗菌药物主要有以下26类:(1)青霉素类;(2)头孢菌素类;(3)头霉素类;(4)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂;(5)碳青霉烯类;(6)青霉烯类;(7)单环β-内酰胺类;(8)氧头孢烯类;(9)氨基糖苷类;(10)四环素类;(11)甘氨酰环素类;(12)氯霉素;(13)大环内酯类;(14)林可酰胺类;(15)利福霉素类;(16)糖肽类;(17)多黏菌素类;(18)环脂肽类;(19)噁唑烷酮类;(20)磷霉素;(21)喹诺酮类;(22)磺胺类(叶酸代谢抑制剂);(23)呋喃类;(24)硝基咪唑类;(25)抗分枝杆菌药和(26)抗真菌药。其中青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环β- 内酰胺类、氧头孢烯类和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类等七类抗菌药物均属于β-内酰胺类抗菌药物。

所有的抗菌药物中,对葡萄球菌属有抗菌作用的抗菌药物包括:(1)青霉素类;(2)头孢菌素类;(3)头霉素类;(4) β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂;(5)碳青霉烯类;(6) 单环β-内酰胺类;(7)氧头孢烯类;(8)氨基糖苷类;(9)四环素类;(10)甘氨酰环素类;(11)氯霉素;(12)大环内酯类;(13)林可酰胺类;(14)利福霉素类;(15)糖肽类;(16)环脂肽类;(17) 噁唑烷酮类;(18)磷霉素;(19)喹诺酮类;(20)磺胺类;(21)链阳菌素(奎奴普丁/达福普汀在国外投入临床使用,国内各大医院较少使用);(22)夫西地酸和(23)抗MRSA的头孢菌素(头孢洛林,国内未投入使用)等。
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二、复习多重耐药菌的定义

《MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议》建议对培养出的葡萄球菌属进行下表中抗菌药物的药物敏感实验。见下表:

附表:葡萄球菌属进行药物敏感实试验的抗菌药物种类
说明:对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他β-内酰胺类抗生素(包括头霉素类)耐药。

根据MRSA的概念和临床意义,MRSA对除了五代头孢菌素外的所有β内酰胺类耐药。因此,根据我国多重耐药菌的定义,MRSA对至少7类抗菌药物耐药,符合我国多重耐药菌的定义标准。在国际上,我国抗菌药物中7类β-内酰胺类抗生素被归为一类,叫抗葡萄球菌的β-内酰胺类(见表1)。多重耐药葡萄球菌的标准有两个:(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR。回答了本文的疑问!(2)对表1中17类抗菌药物中3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物耐药。这是严格意义的多重耐药菌的定义。所以,对苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌就是多重耐药菌。
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三、金葡菌药物敏感试验抗菌药物的演变

微生物室对MRSA的耐药表型筛选方法经历了三个阶段:第一阶段 :甲氧西林刚用于临床时,实验室用甲氧西林进行药敏试验来筛选,故命名为“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”(MRSA);第二阶段:研究发现甲氧西林不稳定,用苯唑西林进行药敏试验更稳定。实验室逐渐使用苯唑西林来筛选,故部分文献以“耐苯唑西林金黄色葡萄球菌”(ORSA)命名;第三阶段:进一步研究发现在判断MRSA时,头孢西丁比其他药物敏感性和特异性更好,实验室逐渐开始用头孢西丁来筛选MRSA。但是,也没有使用“耐头孢西丁金黄色葡萄球菌”这样的名称。
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四、耐甲氧西林金葡菌“笑”到了最后

文献《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的名与实》显示:1940年代,青霉素应用于临床,金黄色葡萄球菌几乎全部敏感。但耐药很快出现,因为该菌产生了质粒介导的β-内酰胺酶。1960年代,甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林等耐β-内酰胺酶青霉素用于临床,暂时缓解了这种局面。但很快对耐β-内酰胺酶青霉素耐药的菌株也在欧洲出现,给临床上金葡菌感染的治疗提出新的挑战。

苯唑西林和甲氧西林同属于青霉素类抗生素中的耐青霉素酶青霉素。甲氧西林为第一个应用于临床的耐青霉素酶的青霉素,由于其抗菌活性不强,疗效不甚满意,不良反应较多,逐渐被淘汰,国外也较少生产和应用,逐渐被苯唑西林所替代。实验室进行金黄色葡萄球菌抗菌药物敏感试验也逐渐改为苯唑西林,但是对苯唑西林耐药菌株(ORSA)的称呼没有随之改变,而是沿用了耐甲氧西林金葡菌( MRSA)的称呼,耐苯唑西林金葡菌与耐甲氧西林金葡菌的临床意义也完全相同,因此,即使是对苯唑西林耐药的金葡菌,也称之为耐甲氧西林金葡菌了,即ORSA=MRSA。不论是 MRSA 还是ORSA,都是指对除了五代头孢菌素外的所有β-内酰胺类耐药,临床确诊MRSA感染时,不用β-内酰胺类抗菌药物(除五代头孢菌素)治疗。同样,实验室用头孢西丁进行金葡菌药物敏感试验,即使对头孢西丁耐药,也没有人报耐头孢西丁金葡菌,同样报耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。这种约定俗成也算是一种传承吧!
由于每种(或者属或者科)细菌需要进行敏感试验的抗菌药物种类不同,所以不同的多重耐药菌对抗菌药物耐药的种类不完全相同,具体到培养出的细菌是不是多重耐药菌,应由微生物老师根据相关规范、指南或标准进行判断。
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五、MRSA的耐药现况

在临床工作中,MRSA不仅仅对除了五代头孢菌素外的所有β-内酰胺类耐药 ,还对氨基糖苷类、磷霉素、夫西地酸、酮内酯类、林可酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、利福平、四环素类、甲氧苄啶磺胺耐药,但耐药率各不相同。从CHINET 2022年全年细菌耐药监测结果可以看到,MRSA对利福平、磷霉素、庆大霉素、环丙沙星、克林霉素、红霉素等等都有不同程度的耐药。

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下面分享三个MRSA的药敏试验报告:

案例一:
说明:此株MRSA除了五代头孢菌素外的所有β内酰胺类耐药,还对磺胺类(叶酸代谢抑制剂)耐药。

案例二:
说明:此株MRSA除了五代头孢菌素外的所有β内酰胺类耐药,还对喹诺酮类耐药。

案例三:
说明:此株MRSA除了五代头孢菌素外的所有β内酰胺类耐药,还对氨基糖苷类,喹诺酮类,林可酰胺类,大环内酯类耐药。

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小 结

对苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌,即为MRSA。MRSA不仅仅对苯唑西林耐药,还对其他所有青霉素类和头孢类(不包括第五代头孢菌素)、头霉素类、单环类及含酶抑制剂的β内酰胺类抗生素均耐药,包括碳青霉烯类抗生素也耐药。对氨基糖苷类、磷霉素、夫西地酸、林可酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、利福平、四环素类、磺胺类(叶酸代谢抑制剂)耐药率各不相同。所以,对甲氧西林(实际上是苯唑西林)耐药的金黄色葡萄球菌,若对其他多类抗菌药都耐药,才是名副其实的多重耐药菌。

参考文献
[1] 李春辉,吴安华. MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议[J]. 中国感染控制杂志,2014,01:62-64
[2] 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[J]. 药物不良反应杂志,2011,02:108-109.
[3] 国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[J]. 中国医药生物技术,2015,05:477.
[4] 宁永忠,张捷. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的名与实[J]. 中国误诊学杂志,2008,32:7827-7829.
来源于SIFIC感染视界作者:佛山市第二人民医院邹林

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