▲ 为防失联点击上方“离床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送2009年以来，我国23个省市报告了发热伴血小板减少综合征（SFTS）病例，日本和韩国也于2012年发现了这种病例[1,2,3,4]。SFTS多在春夏季发生，患者通常急起发热，体温多在38 ℃以上，热程可超过10 d，伴乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，部分病例可有头痛或肌肉酸痛等。少数免疫抑制患者易进展为危重病例，出现意识障碍，可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）及多脏器功能衰竭而死亡[3,5]。由于SFTS与一些其他的感染性、血液系统及消化系统疾病的临床表现极其相似，临床上容易发生误诊误治。
本文重点介绍表现为发热伴血小板减少的感染性疾病，以帮助临床医生做出鉴别诊断。
集锦：血小板、抗血小板，共计44篇
一、与SFTS表现相似的感染性疾病
感染性疾病中的禽流感、流行性斑疹伤寒（ET）、黑热病、人腺热埃立克体病（HSE）、人单核细胞埃立克体病（HME）、人粒细胞无形体病（HGA）、肾综合征出血热（HFRS）、登革热和登革出血热（DHF），以及其他病毒性出血热如埃博拉出血热（EBHF）、新疆出血热（XHF）、马尔堡出血热（MHF）、裂谷热和拉沙热等均可表现为发热和血小板减少。
二、SFTS与其他感染性疾病的鉴别诊断
1．临床鉴别
除黑热病外，诸多感染性疾病与SFTS一样，均可表现为发热伴血小板减少，且急性起病，临床上出现乏力、发热、全身不适、头痛和肌肉酸痛等中毒症状，并可伴消化道症状。但是有不少疾病都有特征性的表现，可作为鉴别诊断要点。例如禽流感患者发病前1周可有密切接触禽类病史[6]，病程中有显著的肺部感染，甚至出现急性呼吸窘迫综合征[7,8,9]。HFRS、登革热和DHF以及其他病毒性出血热多有血管受累的症状和体征，如低血压甚至休克，不同程度的肾损害，皮肤瘀点和出血倾向，颜面和眼结膜显著充血，颈及上胸部皮肤潮红（三红）似酒醉貌以及非凹陷性水肿。HFRS除有三红外还有三痛，肾损害非常突出，典型病例病程呈五期经过[7,10]。登革热患者肌肉关节疼痛剧烈，又称"断骨热"，伴有眼眶和眼球后痛，常于发热后2 d出现皮疹，DHF以早期明显出血，血浆外渗、血液浓缩，休克和高病死率为特征[11]。ET则以特征性的皮疹和明显的神经系统症状为特点，患者也可有眼结膜及睑部充血，但其头痛剧烈而持久[12]。黑热病突出的表现为长期不规则发热，脾大脾亢明显，脸部色素沉着，而全身中毒症状不明显，较易与SFTS相区别[13]。HME和HGA的临床表现与SFTS基本相同[14]。多数登革热、ET患者和少数HME、HSE患者可出现皮疹[15]。
详见表1。
2．实验室和影像学检查鉴别
外周血检查方面，SFTS表现为WBC减少、血小板降低、淋巴细胞比值多正常。上述其他疾病的血小板多降低，但就WBC而言，除HFRS病程进展期逐渐增高，ET和DHF病例多正常或增高外，其余病例均减少或不高[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]。HEA、重症禽流感患者淋巴细胞减少，HFRS随病程进展淋巴细胞逐渐增高，并出现异型淋巴细胞。登革热和DHF，其他病毒性出血热，HSE和HGA患者异型淋巴细胞也增多。另外，HSE患者外周血单核细胞计数升高；ET患者外周血嗜酸性粒细胞减少或消失；KA为全血细胞减少；HEA患者血红蛋白水平或血细胞容积可下降；以上结果均可作为与SFTS鉴别的依据[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]。
血生化检查方面，SFTS患者乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、CK-MB、ALT、AST、血淀粉酶等常升高，出现低蛋白血症，且有低血钙甚至低血钠，个别病例血尿素氮（BUN）升高[5]。禽流感患者除LDH、CK、ALT、AST升高外，肌红蛋白可升高。而HFRS以BUN升高为主。登革热和DHF，其他病毒性出血热，HME患者均可有LDH、CK、ALT、AST甚至TB及BUN升高，也可有低蛋白血症，HGA患者生化检查表现与SFTS基本相同，HSE患者AST水平升高[6,7,8,9,10,11,14,15]。
尿检方面，半数以上SFTS患者出现蛋白尿，少数患者出现尿潜血或血尿。HFRS患者出现蛋白尿、尿潜血或血尿更早、更多，且有管型或膜状物。登革热和DHF以及其他病毒性出血热、ET、HGA病程中均可见到蛋白尿、红细胞或白细胞及管型[7,10,11,12,14,15]。
SFTS患者少数出现凝血功能障碍，表现为凝血酶原时间（PT）和活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长。登革热和DHF、其他病毒性出血热，HGA均可出现凝血功能障碍，表现为PT及APTT延长或纤维蛋白降解产物（FDP）升高。HFRS病程5~7 d时约半数患者可发生DIC[11,14,15]。
影像学检查方面禽流感患者发生肺炎时肺内可出现片状影像，重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液[7,8,9]；而大部分SFTS和其他发热伴血小板减少相关感染性疾病患者的肺部病变多为继发感染导致且病变程度较轻。
3．病原学检查鉴别
SFTS患者血液或血清中PCR法检测到新型布尼亚病毒RNA或者用ELISA、免疫荧光、中和试验等方法检测到特异性抗体[16,17]。禽流感患者呼吸道分泌物中检测到禽流感病毒核酸，采用免疫荧光或ELISA法病毒抗原快速检测阳性，或采用血凝抑制试验、补体结合试验或ELISA法动态检测双份血清禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高[10]。HFRS患者血清、血细胞和尿中用免疫荧光或ELISA法检出肾综合征出血热病毒抗原或抗体，RT-PCR法检测到汉坦病毒RNA可以明确诊断[10]。登革热和DHF也是在患者血清中以RT-PCR法检测到登革病毒的核酸，血清中检出特异性抗原，ELISA法检测特异性IgM抗体有助于诊断[11]。其他病毒性出血热均为在患者血液或血清中检测到病毒的核酸，特异性抗原或抗体。ET患者外斐反应阳性，尤其是恢复期血清效价较早期有4倍以上增长有诊断价值，另外可用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA。黑热病最常用的方法为骨髓穿刺物作涂片、染色、镜检，检出杜氏利什曼原虫即可确定诊断。由于HME和HGA的临床表现与SFTS基本相同，与SFTS鉴别主要靠病原学检测结果。HEA患者可用免疫组化法检测抗原，用间接免疫荧光法或蛋白印迹法检测抗体，PCR扩增检测核酸，或从血液和脑脊液中分离出埃立克体。HGA早期和HME患者外周血涂片中分别可在粒细胞和单核细胞胞质内观察到桑葚样包涵体[14,15]。
三、结语
如上所述，SFTS与上述感染性疾病都有其特征性的表现有助于鉴别，而少数败血症、回归热、严重的军团菌肺炎和钩端螺旋体病黄疸出血型，多发性骨髓瘤后期，严重的阵发性睡眠性血红蛋白尿以及少数继发性血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤以及少数溶血尿毒综合征也可能会在病程中出现发热、血小板减少，临床诊断时也需要鉴别。
引用: 叶翩, 杨东亮, 童巧霞, 等. 发热伴血小板减少相关疾病的鉴别诊断 [J] . 国际流行病学传染病学杂志, 2018, 45(1) : 42-44.小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy
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