实战病例：血小板减少、巨脾、DIC、自发性脾破裂
血小板减少、巨脾、DIC、自发性脾破裂
病历摘要
患者男性，27岁。因发现血小板低7年、腹痛2天、发热半天，于2022年4月就诊北京协和医院。
患者2015年发现血小板计数（PLT）20×109/L［（100~350）×109/L］（括号内为正常参考值，下同），查体不详。骨髓涂片：增生活跃，粒红比1.08∶1，全片巨核细胞75个，其中颗粒型巨核细胞68个，血小板少见。当地医院检查除外感染、自身免疫性疾病、慢性肝病、恶性血液疾病等，诊断为血小板减少症，曾予泼尼松、环孢素、达那唑、司坦唑醇治疗无效，2019年停药，平时PLT（10~20）×109/L。
2022年4月患者无诱因出现左侧腹部持续性胀痛，无恶心、呕吐、黑便。
2 d后出现发热，体温波动在38.0~39.5 ℃之间，无伴随症状。外院查血常规：血红蛋白（HGB）98 g/L（120~160 g/L），PLT 5×109/L，D-二聚体（D-Dimer）33.23 ng/L（0~0.55 ng/L），腹部CT示巨脾、肝脏及脾脏多发低密度影，腹膜后多发淋巴结肿大。
遂转诊至北京协和医院，查体：血压141/70 mmHg，双侧腋下可扪及质软小淋巴结，腹部膨隆，肝肋下未及，左锁骨中线脾下缘达盆腔内，质硬，有明显触痛。
辅助检查：
既往史：阑尾切除术。
急诊予曲马多止痛，头孢曲松钠抗感染，输注血小板、新鲜冰冻血浆（FFP）及补液支持治疗。
患者仍高热38.9 ℃，第4日腹痛加重，血压下降至102/59 mmHg，心率145次/min，查体全身皮肤、黏膜多发瘀斑，腹部膨隆，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，脾脏触诊质硬，压痛，甲乙线20 cm，甲丙线26 cm，丁戊线5 cm，移动性浊音阴性。
腹部增强CT：肝脏实质内见散在边界不清的囊状稍低密度影，以肝右后叶为著，融合成片，增强后未见明显强化；脾脏体积明显增大，跨腹中线、肚脐，向下达髂窝，脾脏实质散在不规则斑片低密度影，增强后未见明显强化，左肾、胰腺及胃受推挤移位，膈下、盆腔少量积液（图1）。
第一次临床讨论
急诊科医师：患者青年男性，有血小板减少病史，急性起病，高热、巨脾、血小板重度减低，病情迅速进展出现重度贫血、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、休克，怀疑自发性脾破裂，病情危重。目前无感染及肿瘤证据，请外科评估急诊手术指征。
普外科医师：患者巨脾，突发腹痛加重，血压下降、心率增快、HGB快速下降，考虑活动性出血，可能为自发性脾破裂，有手术指征行剖腹探查脾切除术，脾脏病理有助于明确病因。
血液科医师：患者血小板减少病史7年，查体不详，外院排查继发因素，曾诊断免疫性血小板减少症（ITP）。因骨髓涂片偶见小巨核细胞，鉴别诊断需排除骨髓增生异常综合征（MDS），本次我院复查骨髓涂片未见明显病态造血，可择期行骨髓染色体及MDS相关基因突变进一步排除。患者突出表现为巨脾、高热，血小板减少，诊断首先怀疑淋巴瘤。但骨髓检查未发现淋巴瘤证据、PET-CT显示巨脾内大量无代谢活性区，肿瘤证据不足，亦无肿大淋巴结可活检。巨脾的鉴别诊断包括慢性骨髓增殖性肿瘤如骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病（CML）等无特征性遗传学改变的疾病。其他疾病包括慢性疟疾、黑热病、晚期血吸虫病、肝硬化、戈谢病及尼曼匹克病等，骨髓涂片未发现疟原虫、利什曼原虫，无血吸虫病史、腹泻，无自幼脾大及家族史，也不支持上述诊断。如有可能需排除活动性感染，并提高血小板后行诊断性脾切除术，但此刻病情恶化，怀疑脾破裂，应尽快手术。
免疫组织化学染色：CD31（血管+），CD34（血管+），CD3（+），CD20（+），CD2（+），CD4（+），CD21（FDC网+），D2-40（脉管+），CD7（+），CD8（+），CD56（+），Ki-67增殖指数30%。
患者术后无发热、恢复良好，顺利出院。
半年后复查白细胞计数11.8×109/L，HGB 153 g/L，PLT 14×109/L。
第二次临床讨论
病理科医师：本例患者病理确诊为脾紫癜。脾紫癜是一种以脾大为主要表现的罕见病，常合并肝脏紫癜［1］，病理为脾实质内出现多个充满血液的囊腔，破坏正常结构，部分腔隙内皮缺失。脾紫癜可导致自发性脾破裂，尽管发生率不高，但死亡率较高，既往报道多由尸检发现［2, 3, 4］。脾紫癜在临床表现和影像学上可模拟血管高增殖的恶性肿瘤，获得病理诊断前极易误诊，需和以下疾病鉴别：脾淤血、血管肿瘤，以及肿瘤样血管病变如血管瘤、血管肉瘤、Kaposi肉瘤、血肿等［5］，组织病理学诊断为金标准。因此，准确把握自发性脾破裂的手术时机及获取病理标本对疾病诊断至关重要。
普外科医师：剖腹探查时发现脾脏表面裂口，考虑存在自发性脾破裂。但术前腹部B超和CT并未发现腹腔游离液体，显示脾脏明显增大、充满多个低密度囊腔，推测为脾脏内出血（即脾紫癜），类似于镰状细胞贫血危象“脾隔离症”表现［6］。脾脏内持续出血、压力增高也可导致自发性脾破裂。回顾文献，脾紫癜合并DIC仅有个案报道［7］，其中1例脾紫癜患者骨髓活检和脾组织病理提示系统性轻链型淀粉样变。另有1例再生障碍性贫血转化为MDS的患者，长期服用雄激素继发肝紫癜，合并DIC［8］。本例合并DIC的脾紫癜国内罕见报道，目前机制不明，推测肝、脾内多发出血，显著激活凝血系统，导致DIC发生。脾紫癜的治疗以手术切除为主，但进行诊断性脾切除或预防性脾切除手术仍有争议。一旦发生脾破裂，需急诊行切脾手术以挽救患者生命。
血液科医师：脾紫癜罕见，目前病因不明，曾有个案报道使用雄激素治疗的ITP患者发生脾破裂死亡事件［9, 10］，尸检病理证实为脾紫癜，本例患者也有血小板减少病史、曾服用雄激素，但目前尚缺乏雄激素导致脾紫癜发生的证据。此外，脾紫癜还可见于结核感染、血液系统恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征和移植后免疫缺陷等［1，11, 12, 13］，以及滥用静脉药物、慢性酒精中毒、口服避孕药或类固醇药物等［1，11，14, 15］。脾紫癜发病机制不明，可能有以下几方面：（1）血管内皮异常：组织切片显示内皮细胞缺失，网状蛋白银染发现窦腔内蛋白纤维破坏［1］，血管内皮生长因子水平增高［16］，提示先天/后天血管畸形或血管内皮异常可能和脾紫癜有关。（2）出凝血功能障碍：电镜下可观察到充满血液的窦腔和正常组织之间的边缘有压缩的网状纤维，纤维素染色液法显示纤维蛋白完全覆盖囊腔的内表面，大多数病变边缘有较厚的纤维蛋白层，而破裂的病变部位的纤维蛋白层较薄，表明病变部位曾有反复出血和血栓形成［2］。推测血小板或凝血功能异常可能引起反复出血导致脾紫癜发生。（3）炎症介导：病变周围存在炎症细胞浸润、IgG沉积和补体C3激活［12，17］，提示感染引起的免疫复合物沉积可能参与发病。
综上所述，本例患者的诊治难点在于：（1）患者血小板显著低下，出现巨脾、高热，很快进展至DIC、失血性休克，诊断不明，手术风险高。（2）脾紫癜非常罕见，病因复杂，获得病理诊断前鉴别诊断困难。该病例启示，临床医师应熟悉巨脾诊断和鉴别诊断思路，提高对原发脾脏疾病的认识，警惕脾破裂发生，多科协作，及时手术抢救患者生命。
引用：金相红, 韩显林, 贾丛伟, 等. 第502例——血小板减少、巨脾、DIC、自发性脾破裂[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(10): 1249-1252.
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