儿科医生如何评估青少年双相情感障碍？「案例分析」
青少年双相情感障碍的评估和诊断有着复杂而有争议的历史。儿童和青少年精神科医生的评估将是诊断的标准，但我们知道，儿科医生的办公室可能是儿童和父母表现出情绪症状和对双相情感障碍担忧的第一个场所。你能做些什么来解决这些青春期孩子和他父母的担忧呢?
案例
凯莉是一个17岁的女孩，她在童年和青少年时期一直与焦虑和抑郁症状作斗争，这些症状随着主要的生活压力(包括她父母的离婚)而起起伏伏。她尝试过认知行为疗法和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，但SSRI似乎会引起焦虑和躁动的感觉，所以她在几周内就停药了。
她的母亲担心凯莉对她有一种更持久的烦躁情绪，通常只想和她的朋友在一起，或者回家时就把自己关在房间里。最让妈妈担心的是，作为一名全优生，凯莉也形成了一种模式，即熬夜准备考试，然后“崩溃”并睡一整周末，躲着妈妈，只和朋友在一起。
更复杂的是，凯莉的生父患有1型双相情感障碍和毒瘾。她的母亲带着起初并不想看医生的凯莉来到门诊，她跟医生说：“我前夫的躁狂发作始于睡眠不足，而凯莉对我非常暴躁。我感觉我一直如履薄冰。这是双相障碍吗?”
讨论1
首先，进行一次访谈是有用的。在就诊过程中声明，医生将花一些时间与病人相处，以及与病人和父母相处。强调对吸毒等问题的保密也很重要，这些问题可能与情绪症状并存，在凯莉这样的优等生身上无法被发现。进一步强调，除非孩子对自己或他人构成危险，否则不会与父母分享孩子提供的信息，这对于获得有关症状的诚实报告也是至关重要的。
其次，双相情感障碍的许多迹象和症状与其他疾病自然重叠，如注意力缺陷/多动障碍的注意力分散，或单相抑郁或破坏性情绪调节障碍的易怒。你要寻找的是一种发作性(非慢性)的症状，轻躁狂发作持续5天以上，躁狂发作持续数周以上，同时满足双相情感障碍的所有经典标准。
请注意，诊断标准的扩大会使患病率的数据变大。在儿科人群中，专家估计患病率实际约为0.8%-1.8%。推荐使用DSM-5中未修改的标准。双相情感障碍在青春期前的儿童中非常罕见，像凯莉这样的前驱症状在青少年时期出现并升级更为常见，最终在十几岁或二十岁时得到更明确的诊断。
在筛选问题中，医生发现，在考虑双相情感障碍中的躁狂症时，“不知疲倦状态”的概念是最具病征性的。凯莉在几晚学习后的“崩溃”表明她明显疲劳了。轻度躁狂或躁狂发作的双相情感障碍患者在感知能量和相应的睡眠能力上有巨大的变化，这会影响他们的思维过程、语言和决策。乍一看，凯莉的病史并没有显示出目前的双相情感障碍症状。
当医生单独和凯莉见面时，她说她一直在服用她上大学的哥哥给她开的兴奋剂，以有利于学习并在考试中取得好成绩。她还和朋友们一起尝试酒精和大麻。
医生又让母亲填写了《父母一般行为量表》和《儿童躁狂评定量表》。从这些量表中，医生注意到这种易怒性更特定于凯莉的家人，而不是学校和朋友。她的睡眠不足发生在紧张的时候。
这时，医生向凯莉和她的母亲保证，凯莉没有表现出双相情感障碍的症状，但随着时间的推移，医生会继续进行筛查评估，因为这是追踪症状的好方法。医生也建议凯莉考虑情绪追踪，这样她就可以深入了解自己的情绪，以及它与睡眠和其他事件的关系。
讨论2
青少年双相情感障碍的最大危险因素是家族史(特别是父母)。如果有机会用开放式的问题来探讨父母的病情，你会想知道父母出现症状的年龄，治疗过程，是否住院，以及稳定药物，因为这对你的病人有预后的作用。重要的是，要确保父母确实被诊断为双相情感障碍，而不仅仅是口头上描述的情绪不稳定。这将给年轻人带来不适当的预期焦虑，让他们担心自己的风险，如果父母患有双相情感障碍，这种焦虑会增加8-10倍。
即使有很强的家族史，我们也很少看到双相情感障碍出现在青春期前的孩子身上。可能仍存在前驱症状，在这些症状中，具有易怒和情绪不稳定特征的单相抑郁，似乎更常因药物使用而复杂化。
就像凯莉的情况一样，SSRI激活，即使没有导致完全的躁狂或轻躁狂，也可能是双相情感障碍中5-羟色胺能敏感性的软信号。然而，如果双相情感障碍没有其他额外的症状，而仅仅是基于家族史而担心，你又不想拒绝抗抑郁药物治疗，那么应该考虑“低剂量，慢速”滴定过程，并进行更频繁的监测。
与儿童和青少年精神科医生进行诊断性访谈，并使用量表，如青少年躁狂评定量表和儿童抑郁评定量表，是评估双相情感障碍症状的标准手段。
还有一种更广泛的工具，包括与临床信息(父母的情绪障碍发病年龄，孩子的年龄)相结合的几个量表，这些量表可以最终得出风险评分。
最后，医生可以为病人提供一份青年躁狂评定量表的讲义，让他们带回家作为参考，并在下次就诊前完成。
医生可以重复量表来监测在儿科患者纵向治疗过程中出现的更显著的双相情感障碍体征和症状。这可以是一种持续的、偶发性的评估，因为双相情感障碍的出现可以从青少年时期到20多岁，有时甚至30多岁。
后续
凯莉在她19岁的大学第一学期期间，开始尝试可卡因，并出现躁狂发作，特征是睡眠不足但并不疲劳，持续不减的精力，快速而有压力的讲话。她被送进了精神病院，使用第二代抗精神病药利培酮稳定了下来，但现在医生担心的是长期代谢影响。
除了体重增加和腰围外，还要监测她的血脂和血红蛋白A1c。她已经通过大学咨询中心联系了治疗师和精神病医生，希望下学期能有一个全新的开始，并致力于清醒和社会节律治疗，这对双相情感障碍患者有帮助。
虽然在她这个年龄处理慢性疾病很有挑战性，但她希望在医生的支持下，在家人和心理健康团队的支持下，她可以为自己的整体健康做出更好的选择。
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5.Int J Bipolar Disord. 2021 Jun 25. doi: 10.1186/s40345-021-00225-5.
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