国医大师邓铁涛谈降压(医案分享) 黄芪重用案例
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病因病机
情志失节,心情失畅,恼怒与精神紧张,都足以伤肝,可出现肝阳过亢的高血压。
肝阳过亢的继续发展,可以化风、化火而出现中风证候(脑血管意外)。
肝阳过亢不已,可以伤阴伤肾,又进而出现阴阳两虚的证候。
肝与肾的关系最为密切,前人用母(肾)与子(肝)来形容两者的关系。
先天不足或生活失节而致肾阴虚,肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢,出现阴虚阳亢之高血压。
其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。
忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心,心脾受损,一方面可因痰浊上扰,土塞木郁,肝失条达而成高血压。
一方面脾阴不足,血失濡养,肺失肃降,肝气横逆而高血压。这一类高血压,往往兼见心脾之证。
辨证分型
基于上述病机,确诊为高血压病之后,辨证可分以下四型:
l．肝阳上亢:头痛、头晕易怒,夜睡不宁,口苦或干,舌边尖红(或如常)、苔白或黄,脉弦有力。
2.肝肾阴虚:眩晕,精神不振,记忆力减退,耳鸣,失眠,心悸,腰膝无力或盗汗,舌质红嫩、苔少,脉弦细或细数。
3.阴阳两虚:头晕,眼花,耳鸣,腰酸、腰痛,阳疾、遗精,夜尿,或自汗盗汗,舌淡嫩或嫩红、苔白厚或薄白,脉虚弦或紧、或沉细尺弱。
4.气虚痰浊:眩晕、头脑欠清醒,胸闷,食少,怠倦乏力,或恶心、吐痰、舌胖嫩、舌边齿印,苔白厚或浊腻,脉弦滑,或虚大而滑。
自拟验方
治疗高血压，治肝是重要的一环
1.肝阳上亢,宜平肝潜阳
用石决牡蛎汤(自订方):
石决明(先煎)30克,生牡蛎(先煎)30克、白芍15克、牛膝15克、钩藤15克、莲子心6克、莲须10克。
此方用介类之石决、牡蛎以平肝潜阳为主药,钩藤、白芍平肝熄风为辅药,莲子心清心平肝、莲须益肾固精为佐,牛膝下行为使药。
如苔黄、脉数有力加黄芩,若兼阳明实热便秘者,可加大黄之类泻其实热,苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻;
头痛甚属热者加菊花或龙胆草,头晕甚加明天麻,失眠加夜交藤或酸枣仁。
2.肝肾阴虚,宜滋肾养肝
用莲椹汤(自订方)：
莲须12克，桑椹子12克,女贞子12克,旱莲草12克,山药15克,龟板(先煎)30克,牛膝15克。
此方以莲须、桑椹、女贞、旱莲草滋养肝肾为主药,山药、龟板、生牡蛎为辅药,牛膝为使药。气虚加太子参;舌光无苔加麦冬、生地,失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。
3.阴阳两虚,宜补肝肾潜阳
方用肝肾双补汤(自订方):
桑寄生30克,首乌24克,川芎9克,淫羊藿9克,玉米须30克,杜仲9克,磁石(先煎)30克,生龙骨(先煎)30克。
若兼气虚加黄芪30克。
若以肾阳虚为主者,用附桂十味汤：
肉桂3克,熟附10克,黄精20克,桑椹10克,丹皮9克,云苓10克,泽泻10克,莲须12克,玉米须30克,牛膝9克
若肾阳虚甚兼浮肿者,用真武汤加黄芪30克,杜仲12克。
4.气虚痰浊,宜健脾益气
用赭决七味汤：
黄芪30克,党参15克,陈皮6克,法半夏12克,云苓15克,代赭石(先煎)30克,草决明24克,白术9克,甘草2克
重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊,配以赭石、决明子以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属,若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属,若兼血瘀者加川芎、丹参之属。
病例介绍
01
宋xx,男,59岁,干部
因头晕心悸胸闷,高血压八年,于1976年3月20日入院。八年前开始觉头晕眼花,并发现高血压。
血压波动在170~230/110~130mmHg,伴心悸胸闷气短,四肢麻木,视物模糊,全身乏力。
近两周来症状加重而入院。
三年前患者在某医院普查心电图二极梯双倍运动试验阳性,诊为高血压冠心病。
入院时检查:神清,体形肥胖高大,血压230/136mmHg,,心律规则,A2>P2,舌嫩红稍暗,苔腻,脉弦滑。X线胸部透视:主动脉段增宽伸长纡曲。
心电图检查:心肌劳损,左室电压稍高,二级梯双倍运动试验阳性。
眼底动脉硬化Ⅰ－Ⅱ°。诊为高血压冠心病。
中医诊断为胸痹、眩晕。中医辨证认为病因心气不足、痰瘀阻滞、肝阳偏盛。
治疗从补气化痰、活血通瘀、平肝潜阳立法。
处方:党参18克,云苓18克,枳壳5克,橘红5克,竹茹12克,赤芍15克,代赭石(先煎)30克,牛膝15克,草决明30克,粟米须30克,黄芪30克,(或五爪龙30克代)。
入院后处方多重用黄芪,经用上方随证加减治疗(血压过高时曾配合用复方降压素),患者头晕、眼花、气短等症状大为减轻,胸闷消失。
血压稳定维持在150~170/100~110mmHg。复查心电图为慢性冠状动脉供血不足、二级梯运动试验阴性,症状改善,共住院88天。于1976年6月17日出院。出院后继续门诊治疗,病情稳定。
02
黄x,男性,48岁,干部,
因头晕头痛胸翳七年来诊。
患者七年前因驱钩虫治疗服药后眩晕而往医院诊治,当时发现血压180/120mmHg,经服利血平、益寿宁和中药等治疗,血压能下降,波动在120—130/90—100mmHg。
1976年6月曾在某医院作心电图检查确诊为“冠心病”,因1977年8月服利血平治疗高血压,引起消化道大出血而要求中医中药治疗。
体查:体温36℃,血压200/130mmllg,体肥胖,心率68次/分,心尖区闻二级收缩期杂音,心界向左扩大,肝脾未触及,未引出病理神经反射。
心电图检查:左室肥大,心肌劳损
x光胸透:主动脉升降部加长加宽与左心室向左后扩大,符合主动脉硬化及高血压性心脏病。
眼底检查:早期动脉硬化,黄斑部陈旧性病变。舌暗淡、胖、苔腻,脉弦细。
中医诊断:胸痹、眩晕。
西医诊断:高血压冠心病。
病属气虚兼痰浊瘀阻,治宜补气、化痰、活血。拟温胆汤加味
处方:黄芪30克,云苓18克,法夏12克,橘红5克,枳实5克,竹茹9克,川芎9克,磁石(先煎)30克。
经上方随证加减,配合冠心片治疗,并于血压过高时兼服复方降压素,头晕头痛等症状逐渐减轻、胸翳消失，血压常稳定在130/80mmHg左右,共住院89天,症状改善于1978年6月13日出院,出院后继续来院服冠心片治疗,病情及血压均稳定。
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END
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