心身医学的历史、演变及其与消化病学关系

曹建新 2018-05-25

心身医学的原始概念在我国传统医学中早就存在。中国传统医学的很多理念其实是哲学的，大宏观的。在古代医学实践中，不仅讲心身合一，还讲天人合一，辩症施治，同病异治，异病同治。但是，历代医学大师的成就大多也只局限于以个人医案形式呈现的经验总结，可重复性差，因此也很难普及和推广。科学革命带来的现代生物医学使得传统医学一下子失去了优势。进而，随着生物科学技术崇拜的走向深入，其在医学上的弊端也愈来愈显见。医学又被科学技术带向了另外一个极端。在现代医学实践中，由于医学思维或者说医学理念不足而导致的治疗不足，治疗过度和治疗错误愈来愈多^（¹^）。而且还有很多的人类健康问题还无法用科学技术解决。但借助还没有被科学证明的宏观医学思维，又解决了很多生物医学技术还无法解决或无法圆满解释的临床问题。西方医学界开始了反思，心身医学应运而生。但心身医学本身又出现了生物医学倾向的心身医学、精神医学倾向的心身医学和整体医学倾向的心身医学等主要学派。本文就世界范围内的心身医学发展，心身医学的多样性定义，心身医学如何走向临床以及心身医学相关的消化病学的发展和展望作一介绍。

1.世界心身医学的发展概况

心身合一的医学思想最早起源我国的传统医学，所谓“心者,五脏六腑之主也,…… 故悲哀愁忧则心动,心动则五腑动摇”。也早就有“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”一说。但心身以及心身医学作为特有的名称或词汇是来自西方。1818年，德国医生Heinorth^（²^）在一本讨论失眠的书中创造了一个词psychisch-somatischl,表达灵魂与躯体的共同体，由此演变到英语的psychosomatic。1922年，另外一位医生,Felix Deutsch,在后面添加了medicine，于是有了心身医学（psychosomatic medicine）一词^（³^，⁴^）。心身医学一直作为一种概念存在。在中医，尽管心身合一的思想由来已久，但直到现在仍然停留在哲学概念层面。心身医学概念的发展和推广的主力是一些信奉精神分析的精神科医生。Cannon的应激理论和Dunbar的性格与特定疾病的关联是早期的重要理论支柱。Cannon写过有名的《痛、饥饿、恐惧和愤怒时的身体变化》，是比较系统的心身医学理论之一。20世纪70年代，德国有了心身医学学科和心身医学医师。很奇怪的是，由于德国精神科医生根本不承认心身医学的概念，而德国的内科医生普遍接受心理治疗理念。结果是德国的内科医生做起了心身医学。德国是为数不多的心身医学科与精神科并存而独立的国家。美国的情况则不同于德国。心身医学主要是精神科医生来做，其早期主要是联络-会诊精神医学。2003年，心身医学在美国正式被批准成为亚专业学科。西方心身医学的重要历史事件、重要文献和期刊以及心身医学学术组织见表1-5.从表-3的心身医学期刊所涉及的内容不难看出，大约自上世纪80年代起，心身医学越来越越趋向讨论综合医院非精神科的社会心理问题。尽管只有妇产科和肿瘤科的心身问题有了专门的期刊，其实临床内、外各科都存在着大量的心身层面的问题。生物科学的发展让医学从朴素的宏观走向微观，从经验走向循证，从不精准走向精准，但在科学的范畴仍然不能解决很多医学实践中的问题。整体化照料，个体化治疗的提法也已经兴起。生物医学吸收了科学技术的成就获得了快速发展，但同时又形成了医学对科学技术的过度依赖，甚至出现了科学技术在人体的滥用倾向。事实上，医学要比科学复杂很多。心身医学的重新兴起和发展必然让医学重新重视宏观，让医学走向宏观和微观的融合。

表1 心身医学现代史上的大事记

1935	洛克菲勒基金在麻省总医院/杜克大学和科罗拉多大学医院，开办第一批会诊-联络（心身医学）病房
1936	美国心身医学会成立
1939	《心身医学》（Psychosomatic Medicine）第一期出版
1953	《心身医学》（Psychosomatics）第一期出版
1954	心身医学学院成立
1975	国立精神卫生研究院为会诊-联络精神病学设立培训基金
1985	国立精神卫生研究院设立会诊-联络精神病学研究开发项目
1991	心身医学学院认可会员资格，55人
2001	心身医学申请成为亚专业
2003	美国医学专业委员会批准其成为亚专业

表2 心身医学的若干经典文献

1935	《情绪和身体变化》[Emotions and Body Change(Dunbar)]
1943	《心身医学》[Psychosomatic Medicine(Weiss and English)]
1950	《心身医学》[Psychosomatic Medicine(Alexander)]
1968	《精神科会诊手册》[Handbook of Psychiatric Consultation(Schwab)]
1978	《器质性精神病学》[Organic Psychiatry(Lishman)]
1978	《麻省总医院编综合医院精神病学手册》[Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry(Hackett and Cassem)]
1993	《内科患者的精神科照顾》[Psychiatric Care of the Medical Patient(Stoudemire and Fogel)]

表3 心身医学期刊

期刊名称	出版日期
《心身医学》(Psychosomatic Medicine)	1939
《心身疾病》(Psychosomatics)	1953
《心身疾病与心理治疗》(Psychotherapy and Psychosomatics)	1953
《心理生理学》(Psychophysiology)	1954
《心身研究杂志》(Journal of Psychosomatic Research)	1956
《心身医学进展》(Advances in Psychosomatic Medicine)	1960
《内科精神病学国际期刊》(International Journal of Psychiatry in Medicine)	1970
《综合医院精神病学》(General Hospital Psychiatry)	1979
《妇产科心身医学杂志》(Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology)	1982
《心理社会肿瘤学杂志》(Journal of Psychosocial Oncology)	1983
《应激医学》(Stress Medicine)	1985
《心理肿瘤学》(Psycho-oncology)	1986

表4 美国国内的心身医学组织

心身医学学院

美国综合医院精神科协会

美国神经精神病学协会

美国心理社会肿瘤学学会

美国心身医学协会

精神病学学术联合会诊-联络分会

内科与精神病学协会北

美妇产科心身医学协会

表5 国际心身医学组织

会诊-联络精神病学与心身医学欧洲联合会

会诊-联络精神病学国际组织

世界精神病学学会综合医院精神科分部

国际心身医学学会

神经精神病学国际协会

心理肿瘤学国际协会

这里特别介绍两个心身医学学术团体。（1）国际心身医学学会，（International College of Psychosomatic Medicine , ICPM）。官方会刊是《Journal of Psychosomatic Research 》和《 Psychotherapy and Psychosomatics》。官方大会是Word Congress on Psychosomatic Medicine (WCPM). 每2年一届，通常在8月或9月举行，隔届申办。2013年在葡萄牙首都里斯本举行的第22届世界心身医学大会上，经过激烈争夺，委员投票，最后中国赢了土耳其的伊斯坦布尔，获得了2017年第24届世界心身医学大会举办权。考虑到申办积极性，决定2019年的25届世界心身医学大会土耳其的伊斯坦布尔举行。2015年8月19-22号，第23届WCPM在苏格兰的格拉斯哥成功举办，大会的主题是临床实践中的心身因素。本届大会是参会中国医生最多的一次，共有8名中国医生参加，而且全部是非精神科医生。大会充分体现了ICPM心身一元论整体医学思想的学术导向。此次大会共有31个工作坊和14个专题论坛，内容涉及包临床各科。本人和Piero Porcelli医生共同组织并主持了一个工作坊，并在会前工作坊（Precongress Workshop ）作了题为“症状导向的二部再归因临床模式在FGIDs的应用”的报告。我国知名心身消化病专家，陈玉龙教授，杨玉秀教授也参加了本届大会，并与ICPM前主席美国的Tom Wise教授，意大利G.Fava教授以及国际知名FGIDs研究者，功能性胃肠病-罗马委员会委员，罗马尼亚的Dumitrascu教授作了交流。（2）美国心身医学会，America Psychosomatic Society, APS. 成立于1939年。官方会刊：Psychosomatic Medicine,创刊于 1939。每年有春季会和秋季会两次学术会，春季会为正式年会，通常在每年3月中旬举行。2015年的春季会，即第73届APS科学大会于３月１８－２１号在美国乔治亚州沙凡那市举行，大会主题是“From cells to community and back”。2015年的秋季会于9月25日在纽约举行，国际著名心身消化病大师，功能性胃肠病罗马委员会领导者，Drossman教授组织了此次大会并担任大会共同主席。大会主题是肠道微生态与脑的相互作用。APS的学术导向基本上是生物医学导向的心身医学。

2.心身医学的定义多样性与学派

正是由于前面提到的德国和美国的心身医学的不同起源，到目前为止，心身医学其实没有统一的定义。由于定义和内涵的模糊，心身医学有时又和“心因性”(psychogenic) “整体医学”(holistic)混用。个人理解，心身医学大体上存在这几种定义：（1）心身医学是精神医学的一个特殊领域或亚专科，基本等同于会诊-联络精神病学(consultation-liaison psychiatry,CLP)，其从业者主要是精神科医生，目的是在复杂的非精神科疾病患者中识别诊断和治疗并发或共病的精神障碍及相关疾病⁽²⁾；（2）心身医学是医学的分支，是与精神科内外科相互独立一级学科，主要在于德语国家使用；心身医学是处置患者的整体医学方式或手段^（⁴^）。该定义指的是在诊断和治疗过程中全面考虑生物、心理和社会因素的共同作用，适用于包括精神医学在内的所有临床医学专科。也正是由于对心身医学的内涵有着不同的理解，出现了不同的心身医学临床流派。个人认为目前的心身医学有三大主要临床流派。一是生物医学倾向的心身医学，用科学手段研究大脑和躯体器官的关系，实际上这个学派已经是“脑-身”医学（brain body），严格意义上讲它不是心身医学(mind- body)，因为脑本身也是身体的一部分；二是整体医学倾向的心身医学，即把心身医学做为一个方法或手段用于包括精神科在内的临床各科，在诊断和治疗过程中全面考虑生物学因素、社会学因素、和心理学因素的综合作用；精神医学倾向的心身医学，认为心身医学是精神科的亚专科，基本上等同于会诊-联络精神病学，其本质仍然是狭义的精神病学，从业者是精神科医生。个人认为，实践心身医学和在综合医院广泛开设精神科或心理科不完全是一回事。包括精神科医生在内的所有医生都可以通过短期系统培训而从事心身医学工作，更主张非精神科的各专科医生经过医学心理学，精神病学等相关知识的短期培训，用整体心身医学模式解决各自本专业内的心身医学问题。

3.心身医学走向临床

心身整体理念从哲学认识走向临床实践是一个艰难的过程。涉及临床各个专科。首先是观念的转变。对多样性的心身医学概念或定义的如何理解是关键。站在综合医院非精神科角度看心身医学的三个流派，个人的观点是生物医学倾向的心身医学对准确发现心身医学现象的科学基础是不可缺少的，纯生物医学的观念限制了临床使用。医生面对很多生物医学无法解释的临床问题，只能按照已有的生物医学成就，回答不是什么病。至于很多临床症状究竟是什么却无法回答或干脆就不回答。精神医学倾向的心身医学概念其本质上没有走出西方的心身二元论思想，把精神和躯体完全分离，面对临床上用生物医学无法解释的症状，要么作无病归因，要么作精神疾病归因。从一个极端又走向另外一个极端。只有整体医学倾向的心身医学才是符合心身一元论的。也就是把心身医学作为指导临床工作的医学思维模式和方法，作为现代医学除了药物和手术的第三种手段。秉持这样的心身医学观念才能真正实现心身医学从哲学向临床的转换。20世纪60年代初， Engel^（⁵^）对疾病的单一生物医学模式和传统的区分功能和器质性问题的二元分裂观念提出了批评。并于1977年在《科学》杂志发表了著名的《需要一种新的医学模式-生物医学的挑战》，标志着社会-心理-生物整体医学模式的正式提出。为整体医学倾向的心身医学走向临床提供了理论基础。

然而，心身医学要全面走向临床各科，除了转变观念，随之而来的就必然是很多实际问题。特别是临床心身医学的评估和治疗模式的规范化和可重复性等面临重大挑战。心理测量是一直被公认并广泛使用于心理学、精神病学以及相关医学研究中评估社会、心理等非生物学变量的评估工具。但近年有学者认为并不适合非精神科临床医学，甚至被视为影响心身医学走向临床的一个障碍^（⁶^，⁷^）。临床计量学，是由Feinstein^（^,8^）等引入的一个概念，被视为对非生物学变量评估工具的实质性修订。也是把同时存在的多种症状作关联考虑的整体宏观思想的基础。Emmelkamp的心身医学评估中的双阶功能分析是另一个非常重要的创新：宏观分析和微观分析法。该模式既宏观系统性考虑多种共存症状的关联，以及确定哪个病症（illness）需要优先治疗，又微观仔细分析症状所有的细节。该模式在疾病的序贯治疗中特别有用，这里残余症状和药物治疗之后的损害是治疗的主要考虑。此外，临床计量学还为一些在目前的临床分类学中找不到命名的临床现象提供了归属，包括疾病归类，严重程度和症状序列，疾病分期，整体的不健康状况。^（⁹^，^,10^）我国学者从临床实践摸索出的“症状导向的二步再归因模式”^（¹¹^）是对无法用疾病来解释的躯体症状进行有效的规范化处置所做的探索和创新。促进了心身医学向临床应用的实质性转换。

4.心身医学与消化病学

国际上的消化心身医学起步于对功能性胃肠病（Functional Gastrointestinal Disorders,FGIDs）临床诊治的反思。从1989年就IBS诊断标准发表首个文件，到2006年的罗马Ⅲ的不到20年的时间内，已经明确的是社会心理因素广泛参与了FGIDs全过程。同时也已经提出了功能性胃肠病的治疗过程中可根据患者具体增加心理干预和TCA，SSRI类抗抑郁药或积极向精神心理科转诊^（¹²^,13）。罗马Ⅳ的出版将更具体讨论对FGIDs多维度认识和包括精神类药物使用在内的精神心理干预。这也将是FGIDs临床处置逐步走向更成熟的心身整体模式的深水区。就我国临床消化科而言，传统医学虽然早就有“脾主运化”的朴素整体胃肠病学思想，但并未对临床诊疗带来实质性改观。也有少部分消化科医生考虑社会心理因素在FGIDs的作用。但很长一段时期，也只是停留在少数医生凭借丰富的临床经验使用抗焦虑抑郁药层面。近几年，我国消化界一些志同道合的有识之士，逐渐回归和发扬我国传统医学的整体思想，同时注意吸收西方心身医学的研究成果，形成了专业的学术团体。2011年，在西部精神医学协会平台上，成立了心身消化专业委员会，这是建立在精神医学平台上的标志性的第一个心身消化学术团体。不久又成立了“心身消化郑州小组（ZZG）”。2014年，在中华医学会消化分会平台成立了心身消化全国学术组织。无论在消化学术平台还是精神医学平台建立的心身消化学术团体，这都是国际上的首创。心身消化学术团体的工作已经一步一步走向规范。并于2015年出版了《中国消化心身健康问题处置专家意见》^（14）。这不仅使我国消化科医生跳出胃肠动力的概念，更用心身整体模式从多维度来认识和治疗FGIDs.更主要的是，中国消化心身已经跳出了FGIDs的局限，把心身整体医学模式应用到几乎所有的消化器官的疾病。正如《中国消化心身健康问题处置专家意见》第一条所描述的那样，消化心身问题已经远远不只局限于FGIDs，将涉及情绪相关的消化道症状；认知相关的消化道症状；精神疾病相关的消化系统症状；器质性消化系统疾病并发或共存的精神症状；消化系统器质性疾病继发的心理问题；以及与社会心理因素相关的生物学指标改变等6大方面^（14）。我国的心身消化事业已经走过了最艰难的时期，步入了快速发展时期。由中华医学会组织编著的第一本心身消化继续医学教育教材《中国消化心身健康问题处置理论与实践》已经出版^（15）。整体心身消化病学一定会形成，而且有望在中国首先形成。这是心身消化的美好明天。要完成这个“心身消化梦”，还需要更多的志同道合者，放弃或者不眷恋体制下的名利诱惑，共同努力，打造出心身消化事业的美好明天。这不仅是患者的福音，也有助于减轻临床消化科医生的职业困惑。

参考文献：

1. Tinetti ME, Fried T: The end of the disease era. Am J Med 2004; 116:179–185.

2. James L. Levenson. Essentials of Psychosomatic Medicine. 2007, American Psychiatric Publishing ,Inc.

3. Lipsitt DR: Consultation-liaison psychiatry and psychosomatic medicine

4. Lipowski ZJ. What does the word “ psychosomatic” really mean? A historical and semantic inquiry. Psychosom Med. 46:153-71, 1984

5. Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129–136.

6. Lipowski ZJ: Psychosomatic medicine: past and present. II. Current state. Can J Psychiatry 1986;31:8–13.

7. Fava GA, Ruini C, Rafanelli C: Psychometric theory is an obstacle to the progress of clinical research. Psychother Psychosom 2004; 73:145 –148.

8. Feinstein AR: Clinimetrics. New Haven, Yale University Press, 1987.

9. R.Balon, T.N. Wise. Clinical challenges in the biopsychosocial interface: update on psychosomatics for 21^st century. Advances in Psychosomatic Medicine vol.34. 2015, KargerPublishing, Inc.

10. 曹建新. 整体医学模式下心身医学评估的临床实践。中华诊断学电子杂志，2015，3（2）：50-54

11. 曹建新. 症状导向的二步重归因可提升功能性胃肠病的临床处置, 中华消化杂志,2015;39(9),587-589

12. Drossman DA. The functional gastrointestinaldisorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006; 130: 1377-1390

13. Yukari Tanaka,Motoyori Kanazawa,Shin Fukudo et al. Biopsychosocial model of irritable bowel syndrom.J neurogastroenterol Motil,2011,17(2):131-139

14. 中华医学会消化病学分会心身疾病协作组陈胜良执笔《中国消化心身健康问题处置专家意见》。中华医学电子音像出版社，2015.

15. 陈胜良主编.中国消化心身健康问题处置理论与实践.北京:中华医学电子音像出版社,2016.

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本文来源：消化心身联盟（ID: gh_5fe7bd0237c2 )，由张仲林（ ID：e41121 ) 推荐发表。图片来源于网络。尊重知识与劳动，转载请务必注明作者及出处与微信号。张仲林（ ID：e41121 ) 所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。张仲林（ ID：e41121 ) 所发布文章内容仅代表作者本人观点，与张仲林（ ID：e41121 ) 平台无关，仅供临床与研究参考，非医务人员请勿试药。

编辑：寒香医路。

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