【胃肠病】反流性食管炎的症状控制及黏膜愈合

来源/中国医学论坛报 ( CMT-zonghe )

上海交通大学附属瑞金医院 邹多武

邹多武

博士、主任医师、教授

上海交通大学附属瑞金医院

消化内科、内镜中心主任

• 中华医学会消化病学分会常委

• 食管疾病协作组组长

• 中华医学会消化内镜学分会ERCP学组副组长
  

• 中国医师协会消化分会、内镜分会常委

• 上海市医学会消化病学分会副主任委员

反流性食管炎（Reflux Esophagitis，RE）是胃食管反流病（Gerd）的主要类型之一，是指由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。其发病的主要原因是胃酸、胆汁或十二指肠液反流到食管咽喉处，造成黏膜损伤。2006年公布的亚洲病例研究中RE的患病率为3.4%-16.3%^[1]，2008年中国大样本调查研究显示普通人群RE患病率为15.7%^[2]。虽然目前我国GERD患病率较西方国家低，但随着我国生活方式西化、人口的老龄化，GERD患病呈逐年上升趋势。  

RE的主要症状

RE的主要症状有烧心、胸骨后疼痛；在每餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔，严重影响患者进食和睡眠，令患者痛苦不堪，难以忍受。

RE患者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。食管黏膜长期刺激后，黏膜发生化生出现 Barret食管，可能发生恶变。此外，反流性食管炎还常有消化道外的表现，如：有的患者出现呛咳、哮喘不适症状，导致患者就诊呼吸内科等治疗，效果极差，导致病情拖延。

RE的检查与诊断

我国胃食管反流病基层诊疗指南（实践版·2019）指出若患者有典型的烧心和反酸症状，可作出GERD 的初步诊断。对拟诊GERD的患者，可考虑先使用质子泵抑制剂（PPI）进行经验性治疗，若给予治疗后症状消失，可确立GERD的诊断。一项综述对比了不同种类PPI对24小时胃内pH的影响，结论指出，艾司奥美拉唑40mg/d的抑酸疗效优于奥美拉唑20mg/d、40mg/d及其他标准剂量PPI^[3]，因此艾司奥美拉唑用于经验性治疗可快速缓解症状并且诊断更准确。明确GERD诊断的患者再结合内镜检查可以进一步诊断为RE。

关于RE的分级，国际上通用标准为洛杉矶分级（LA分级）。LA分级将RE分为A、B、C、D四级，具体内容为：正常：食管黏膜没有破损；A级：一个（或更多）黏膜破损，2个黏膜破损间无相互融合，长径≤0.5cm；B级：一个（或更多）黏膜破损，2个黏膜破损间无相互融合，但长径>0.5cm；C级：一个（或更多）黏膜破损，破损病灶在黏膜顶部有融合，但范围<食管周径的75％；D级：一个（或更多）黏膜破损累及食管周径≥75％。其中A级和B级为轻度食管炎，C级和D级为重度食管炎。

RE的主要治疗目标及手段

RE治疗的目的是快速缓解症状、食管黏膜愈合、减少复发、提高生活质量。近年来，国内外的多个学术组织都将RE管理的治疗目标定义为症状缓解及黏膜愈合。

GERD 根本上是动力障碍性疾病，但迄今为止，抗反流的促动力药物疗效不尽人意，而抑酸剂能迅速缓解症状，治愈食管炎，因而抑酸治疗是目前治疗反流性食管炎的最主要方法。强力抑酸药PPI可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，食管炎黏膜愈合率高，可用于所有的反流性食管炎的患者。

艾司奥美拉唑作为第1个S-异构体的PPI，由于其进入体内后能够通过肠道吸收，肝脏首过效应较低，血清清除速率较慢，血药浓度及生物利用度较高，因此他的抑制胃酸的作用更为强烈而持久。

一项随机、双盲、平行设计的多中心临床研究在2425例RE患者中对比了艾司奥美拉唑 40mg/d和奥美拉唑20mg/d的疗效。研究结果显示，治疗8周后，艾司奥美拉唑组患者的黏膜愈合率显著高于奥美拉唑组（93.7%对84.2%，p＜0.001）^[4]。此外，研究还证实艾司奥美拉唑治疗4周时的黏膜愈合率、症状缓解率、首次症状缓解时间、缓解持续时间均显著优于奥美拉唑。

美国学者开展的一项随机、双盲、平行对照多中心临床研究共纳入了5241例食管重度糜烂的RE患者，对比了艾司奥美拉唑40mg/d和兰索拉唑30mg/d治疗8周后的患者黏膜愈合率。结果显示，艾司奥美拉唑的疗效显著优于兰索拉唑，治疗8周后的黏膜愈合率分别为92.6%和88.8%（p＜0.0001）^[5]。

一项我国开展的临床研究对比了艾司奥美拉唑与雷贝拉唑缓解胃食管反流病GERD症状和促进镜下食管黏膜愈合的疗效。共纳入GERD患者217例，经过8周标准治疗后，结果显示艾司奥美拉唑与雷贝拉唑均可有效地治疗GERD，缓解GERD症状，促进RE食管黏膜愈合，但艾司奥美拉唑促进黏膜愈合情况优于雷贝拉唑（治愈率41.4%对37.8% p＜0.05；有效率45.9%对33.9% p＜0.05）^[7]。

以上研究证实，艾司奥美拉唑对于RE的黏膜愈合治疗效果均好于相应剂量的奥美拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑，在实现反流性食管炎治疗目标方面更具优势。2015年发表的一项纳入305例患者的中国研究进一步证实，艾司奥美拉唑（20 mg，8周）治疗烧心反流症状患者时，满意度高达100%^[6]。在症状缓解方面，有研究证实，艾司奥美拉唑足剂量（40 mg/d）可以显著改善胃食管反流患者症状发作的频率和严重程度。治疗8周后，烧心症状减轻78%（4.4 d/w 对1 d/w，p<0.0001)^[8]。

近年来，钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的出现，也开始应用于抑酸治疗。然而目前在P-CAB与艾司奥美拉唑之间尚未有头对头临床研究数据公布。

RE的维持治疗需关注长期治疗安全性

GERD 具有慢性复发倾向，为减少症状反复，防止食管炎复发所引起的并发症，需要 PPI 维持治疗，尤其已经发生 Barrett 食管，更需要长期维持治疗和定期随访。在临床治疗过程中，艾司奥美拉唑显示了较好的耐受性和安全性, 据英国一项大样本的研究显示: 艾司奥美拉唑的安全性符合药品信息及经验文献报道。2007年FDA和2008年加拿大卫生部的安全性审查均证实了艾司奥美拉唑长期使用的安全性。P-CAB长期使用的安全性循证医学有待进一步观察。

在今天，反流性食管炎高发，抑酸治疗更为常见，艾司奥美拉唑临床应用经验丰富、疗效和安全性都得到了大量循证医学证据的证实，是规范治疗反流性食管炎的选择。

参考文献：

1. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 398-407

2. Prevalence and clinical characteristics of Barrett's esophagus in a Chinese general population.J Clin Gastroenterol. 2008 Nov-Dec;42(10):1074-9

3. Review article: Esomeprazole--enhanced bio-availability, specificity for the proton pump and inhibition of acid secretion. Aliment Pharmacol Ther 2003 Feb 15;17(4):481-8

4. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2001;96:656-6655

5. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-583

6. Esomeprazole regimens for reflux symptoms in Chinese patients with chronic gastritis. World J Gastroenterol 2015; 21(22):6965-6973.

7. The comparison of therapeutic efficacy between esomeprazol and rabeprazol in the treatment of gastroesophageal reflux disease.实用医院临床杂志. 2016;4:93-95.

8. The effectiveness of esomeprazole 40 mg in patients with persistent symptoms of gastro‐oesophageal reflux disease following treatment with a full dose proton pump inhibitor Volume 63Issue 6International Journal of Clinical Practicepages: 977-977

9. Randomised clinical trial: a dose-ranging study of vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the treatment of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 685–695

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