急性ST段抬高型心肌梗死诊断与鉴别诊断要点

STEMI 诊断与鉴别诊断要点

急性心梗是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧后引起心肌坏死所导致的，死亡率高且容易发生室颤等症状。早期识别诊断、及时疏通冠脉非常关键。本文选自急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗的合理用药指南（第2版），重点概述了STEMI的诊断与鉴别诊断要点。

一.症状表现

（1）严重心绞痛，呈压榨感、紧缩感、窒息感，或胸憋、胸闷，时间长于20分钟。典型心绞痛部位为一个中心（胸骨中上段）、上下一条线（上至咽部，下至剑突）、放射至三片（左肩、左前臂尺侧、下颌）。

　　图1.典型心梗胸痛部位

（2）休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能缓解。

（3）常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。

（4）可伴有恶心、呕吐及上腹胀痛。

（5）不典型心绞痛发作位于下颌、颈部、剑下、上腹部等，还可伴有心悸、气短、黑矇、晕厥或短暂意识丧失。

（6）可有各种心律失常发生。严重者可表现为快速恶性室性心律失常，包括频发多源连发室性期前收缩、室速、室颤；缓慢性心律失常如二、三度房室传导阻滞。

二. 体征

      （1）全身表现：表情痛苦、紧张、焦虑、烦躁、冷汗。

　　（2）心肺体征：心率多增快，少数心率可减慢。听诊可有S1低钝、病理性第3、4心音、奔马律、心包摩擦音等。警惕新出现的心脏杂音（机械性并发症可能）。呼吸频率加快，两肺下部细湿啰音。

　　（3）重症心梗患者还可有急性左心衰竭，甚至出现心源性休克。

　　（4）右心室梗死患者可出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等，常伴血压降低。

三.心电图

　　自首次医疗接触开始10 分钟内进行12导联心电图，需与上级医院建立网络微信会诊，由上级医院指导诊断。

1. 超急性期ST-T变化

（1）T波高耸：T波基底增宽，振幅增高，可高于同导联的R波，J点上移，伴T波升降支不对称，可持续数分钟至数小时。

（2）ST段抬高：ST段斜直形升高的最早迹象是凹面向上的ST段变直，并发展为ST-T融合。

（3）R波降低：梗死区相应导联出现急性损伤阻滞，R波上升速度减慢，升支钝挫，常与ST段上斜型抬高同时出现。 

　　图2.急性下壁心梗超急性期ST-T动态演变过程

注：

a：胸痛发作2小时，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波基底部增宽，T波高耸直立不对称；

b：胸痛发作4小时，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜型抬高0.1~0.2 mV，Ⅰ、aVL、V1~V6导联镜像性ST段压低0.05~0.2 mV；

c：胸痛发作5小时，窦性心律，Ⅲ、aVF导联r波消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜型抬高0.2~0.3 mV，Ⅰ、aVL、V1~V6导联镜像性ST段压低0.05~0.3 mV；

d：胸痛发作6小时，窦性心律，Ⅲ、aVF导联ST-T融合，Ⅰ、aVL、V1~V6导联镜像性ST段压低0.1~0.3 mV。

　　图3.急性前壁心梗超急性期/早期ST-T动态演变过程

注：

a：入院心电图，窦性心律，99次/分，未见ST-T异常；

b：胸痛发作1小时，窦性心律，78次/分，V1~V4导联R波振幅降低，V1~V4导联T波基底部增宽，T波高耸直立升降支不对称，ST-T融合形成单相曲线；

c：胸痛发作1小时，窦性心律，92次/分，V1导联QRS波群呈QS型，V1~V4导联ST段凹面消失、斜型抬高0.1~0.3 mV；

d：胸痛发作6小时，窦性心律，98次/分，V1导联QRS波群呈QS型，V2~V3导联QRS波群呈rS型，V1~V4导联ST段凹面消失、上斜型抬高0.2~0.4 mV。

2. 充分发展期ST-T变化

表现为梗死面导联ST段呈单相曲线抬高，对应导联镜像性ST段压低，伴或不伴Q波形成。

3. 亚急性期ST-T变化

R波减小消失，ST段回落，T波由直立逐渐倒置变深，Q波增大变深。

四. 诊断与鉴别诊断

1. 诊断

主要依据心梗性心绞痛的特点如程度重、时间长（＞20分钟）、药物不缓解，同时有ST-T的动态演变及相应心肌坏死标志物水平升高，超过正常值上限2倍，但早期（起病2小时内）除肌红蛋白外可不升高，故早期诊断治疗不必依赖心肌坏死标志物水平升高。

2. 定位诊断

（1）前壁心肌梗死：V1~V4导联受累。

（2）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联受累。

（3）右心室心肌梗死：V3R~V5R导联受累。

（4）正后壁心肌梗死：V7~V9导联受累。

（5）前壁广泛心肌梗死：前壁（V1~V4）心梗图形累及V5、V6、Ⅰ、aVL导联。

（6）下壁广泛心肌梗死：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）心梗图形累及正后壁（V7～V9）和（或）右室（V3R~V5R）导联。

除上述定位导联外，还可伴对应导联的镜像性改变。

3. 鉴别诊断

需与上级医院建立网络、微信、电视、电话会诊，由上级医院指导鉴别诊断。

STEMI需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极综合征等相鉴别。

（1）主动脉夹层

①常有高血压病史；

②用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变化相关；

③夹层远段的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常；

④通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变；

⑤主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。

（2）急性肺栓塞

①常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史；

②突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧血症、低碳酸血症；

③常伴有低血压、心动过速、P2＞A2、呼吸音粗、通常无啰音；"两快一低"：呼吸频率加快（大多＞20次/分钟）、心率加快（＞100次/分钟）、血压降低；

④D-二聚体水平进行性升高，多次测定可资鉴别；

⑤无明显的心肌酶水平升高，可有心电图ST-T变化，但缺乏STEMI的ST-T特征性动态演变；

⑥肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。

（3）心绞痛

主要在于疼痛持续时间、疼痛剧烈程度和治疗效果的不同。

STEMI是更严重、更长时间（＞20 分钟）、更不能缓解的心绞痛，即梗死性心绞痛，大面积重症心梗可伴有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。

（4）早期复极综合征

一般无胸痛症状；心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高，但无ST-T动态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。

参考文献：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（1）：40-65．

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