抑郁症、抗抑郁药与体重增加 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了云南省精神病医院 张勇辉主任及沈阳军区总医院 慈轶宏医师，围绕一项探讨抗抑郁药、抑郁症与体重增加关系的研究展开了讨论。
抑郁症（MDD）和肥胖均为病因复杂的异质性疾病。世界卫生组织（WHO）数据显示，抑郁症已成为疾病致残的第二大原因，全球有3.5亿的人口罹患该病。肥胖症同样相当常见，可引发癌症、心血管疾病等三十多种严重疾病的患病风险增加。
另一方面，自1988年以来，抗抑郁药处方上升近3倍；与之平行的是，自1980年以来，成人肥胖率从15％上升至30％，儿童肥胖率则上升了2倍以上。尽管如此，抗抑郁药使用对体重的影响及其潜在机制仍然有待探索。面对这一问题，2016年发表在Transl Psychiatry上的一篇综述研究探讨了抗抑郁药使用、抑郁症及体重增加之间的复杂关系。
结果显示：
1. 抑郁症与肥胖症互为高危因素，两者可能存在共同的病理生理机制。
肥胖症可升高抑郁症风险，反之亦然。神经内分泌、神经免疫和神经营养等机制可能参与了二者的相互作用。其中， 下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴在抑郁症 /应激和肥胖中均被激活，使其成为抑郁症和肥胖症中最为认可的共同病理生理学途径。
2. 抗抑郁药与体重增加的相关性涉及单胺能通路功能。
TCAs和SNRIs诱发体重增加与组胺能受体的亲和力有关（图1）。NDRI类药物安非他酮可诱发体重显著降低，可能通过选择性抑制多巴胺能实现。
3. 抗抑郁药对体重增加的影响仍有待进一步阐明。
TCAs类药物阿米替林、去甲替林、丙米嗪，以及NaSSA类药物米氮平均与体重增加相关；安非他酮、氟西汀与体重降低相关。
事实上，SSRI类抗抑郁药对体重的影响存在一定的矛盾性。尽管在急性治疗中，SSRI使用与体重减轻有关，但也有许多研究表明，SSRI可能与体重增加的长期风险相关。鉴于临床研究中的高度可变性和多重混淆，SSRI类药物对患者体重的的长期影响有待进一步阐明（图1）。
（点击看大图）
图1 抗抑郁药诱发体重增加的单胺类神经递质机制；注：↑表示激活增加；↓表示激活减少（SH Lee et al, 2016）
研究者假设，抗抑郁药使用的增加可能是肥胖流行的促成因素之一，但正如结果所示，抗抑郁药使用、抑郁症与体重增加之间的关系异常复杂，仍需要投入更多研究、开发更为适合的动物模型，以验证上述假设并阐明机制。
文献索引：Lee S H, Paz-Filho G, Mastronardi C, et al. Is increased antidepressant exposure a contributory factor to the obesity pandemic?:[J]. Transl Psychiatry, 2016, 6(3):e759.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。抗抑郁药物的选择应考虑患者的症状特点，年龄、是否存在共病及抗抑郁药的副反应等。抗抑郁药需要长期坚持服药，患者对服药的依从性非常重要。很多患者因为担心药物的副反应，如体重增加等，不愿坚持服药，进而导致疾病反复复发。因此，选择适合患者服用、副反应小的药物非常重要。
作为目前的一线抗抑郁药物，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）主要通过抑制中枢5-HT的再摄取、升高突触间隙5-HT水平发挥抗抑郁作用，而某些特定的受体效应是导致副反应的主要原因。例如，抗抑郁药与组胺受体结合，可引起食欲增加、嗜睡及肥胖等。SSRIs中，艾司西酞普兰的受体作用较为纯净，理论上较少引发此类副作用。
需要注意的是，除了药物副作用因素外，抑郁患者的行为模式及生活方式也可能与体重增加相关。例如，很多患者因兴趣下降少与周围人交往，活动量减少，一些患者可能出现暴饮暴食，同样可能造成体重的增加。
当抑郁患者出现体重增加时，可对患者的抗抑郁药进行减量和换药，同时嘱合理搭配膳食结构，多吃蔬菜、水果，多运动，多与亲戚朋友交往，参加社会活动，保持健康的生理状态和心理状态，有利于社会功能的恢复和疾病的康复。
随着生活水平的提高，肥胖问题目前困扰各类人群。抗抑郁药的使用会增加肥胖的风险，肥胖的负面影响也会影响抑郁症的治疗。本资料显示，抑郁症与肥胖症的发生，都会激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，这可能是共同的病理生理途径；体重增加与抗抑郁药之间的相互关系，反映了单胺能通路的功能；而不同的单胺在体重增加的影响中效果不明，如SSRIs短期可能减轻体重，长期也有体重增加的风险。如果能应进一步实验研究，阐明各项单胺能对体重的影响机制，能够理想的控制体重增加，对抑郁症患者的恢复应有良性效应。
就目前个人临床使用抗抑郁药物的经验，三环类如阿米替林和米氮平相较于SSRIs和SNRIs更容易出现体重增加的副作用。按年龄来看，青少年服用药物期间体重增加的较多，中青年也有部分增加，老年人较少；治疗前营养状态较差的更容易产生肥胖。
针对服用抗抑郁药期间体重增加的患者，应做好患者的健康教育，说明控制体重的意义及对自身的影响，并建议其适量运动，必要时考虑换药或者联合其他药物，以控制体重增长，尽可能降低未来的代谢风险。
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