同时存在抑郁及消化道症状时，应考虑到炎症性肠病可能 | 喜点评 · 第 16 期
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《喜点评》第 16 期，我们邀请到了天津市安定医院 孙达亮主任医师、河北医科大学第一医院 朱颀峰主任医师及河北省第六人民医院 崔利军主任医师，针对一项探讨抑郁病史与日后罹患炎症性肠病风险相关性的大规模回顾性队列研究进行点评。
抑郁障碍是一种复杂的多因素疾病，与免疫系统的激活及细胞因子的释放密切相关。最近的研究表明，使用抗抑郁药不仅可改善抑郁症状，同时也能减少炎性细胞因子的产生。炎症性肠病（IBD）主要包括克罗恩病（CD）及溃疡性结肠炎（UC），是一类免疫介导产生肠粘膜组织炎症的慢性疾病，全球范围内患病率呈上升趋势。
多项研究表明，IBD与抑郁存在双向关系：IBD患者更容易罹患抑郁，而抑郁则会恶化IBD的预后。一项前瞻性队列研究表明，抑郁症与CD风险增加有关，但与UC无关。然而，既往研究未评估抑郁症与随后IBD诊断的时间相关性，同时也未探究抗抑郁药对这一风险的影响。
在这一背景下，Alexandra D Frolkis等基于一个大规模且具有代表性的样本开展了一项回顾性队列研究，旨在评估抑郁与抗抑郁药对IBD发病率的影响，该研究发表于消化领域顶级期刊Gut。
该研究使用英国电子病历数据库「健康改善网络」（THIN）确定了1986年至2012年期间的403 665例新发抑郁障碍患者（抑郁组）及5 323 986名不满足抑郁障碍标准的个体（对照组），对上述两组随访至首次诊断为CD或UC，并使用Cox比例风险模型评估了两组罹患IBD的风险及抗抑郁药对IBD风险的影响。
1. 总体概况
抑郁组中约65％的个体为女性，而对照组为50％（p <0.0001）。
随访期间，203名（0.05％）抑郁患者及1589名（0.03％）对照罹患CD（p <0.0001），539名（0.13％）抑郁患者及4675名（0.09％）对照罹患UC（p <0.0001）。
2. 克罗恩病（CD）
未调整协变量时，抑郁患者罹患CD的风险较对照高67% （HR 1.67; 95% CI 1.44 -1.93）；调整所有协变量后，抑郁仍与CD风险的升高显著相关（HR=2.11；95%CI 1.65-2.70）。SSRI（HR 0.63; 95% CI 0.50 -0.78）及TCA （HR 0.77; 95% CI 0.61- 0.97）的使用对CD有保护作用。
对照组中，使用抗抑郁药者的CD患病率（0.04%）略高于不使用抗抑郁药者（0.03%）。
3. 溃疡性结肠炎（UC）
未调整协变量时，抑郁患者罹患UC的风险较对照高41% （HR 1.41;95% CI 1.29 -1.55）；调整所有协变量后，抑郁患者罹患UC的风险为对照的2.23倍（HR 2.23，95%CI 1.92-2.60）。
米氮平 （HR 0.34; 95% CI 0.15 - 0.77）、SNRI（HR 0.46; 95% CI 0.25 - 0.83），SSRI（HR 0.48; 95% CI 0.42 - 0.55）、5-HT调节剂（HR 0.46; 95% CI 0.23 - 0.92）及TCA（HR 0.59; 95% CI 0.51 - 0.68） 的使用对UC具有保护作用。
对照组中，使用抗抑郁药（0.09%）与不使用抗抑郁药（0.09%）者罹患UC的风险相当。
基于上述结果，既往罹患抑郁障碍可升高个体日后罹患IBD的风险，而抗抑郁药的使用则具有保护效应。对于临床中同时存在抑郁及消化道症状的患者，应怀疑IBD的可能。上述结果可能对抑郁及IBD的临床管理造成影响。
文献索引：Frolkis A D , Vallerand I A , Shaheen A A , et al. Depression increases the risk of inflammatory bowel disease, which may be mitigated by the use of antidepressants in the treatment of depression[J]. Gut, 2018.
（专家按姓氏笔画及拼音首字母排序，排名不分先后）
目前，鉴于有关抑郁障碍免疫功能异常的基础研究，炎性介质水平的升高可能参与了抑郁障碍的发病过程。因此，抑郁障碍很可能会与炎症性疾病共病，比如与IBD共病。本研究是一项回顾性病例对照研究，研究优点在于不需要长期随访，省时省力，医师可利用病史资料分析多种因素对IBD发生发展的影响；缺点在于很难估计抑郁障碍与IBD之间的因果关系，不能计算抑郁障碍组和对照组中IBD的发病率，只能计算出近似的相对危险度。
该项研究结果显示，抑郁障碍患者罹患IBD的风险高于对照组，且SSRIs等抗抑郁药对IBD具有保护作用。该结论提醒精神科医师应积极应用抗抑郁药治疗抑郁障碍患者，因其有助于降低IBD发病风险。同样，对于共病IBD的抑郁障碍患者而言，也应尽早应用抗抑郁药治疗。
临床工作中，面对共病IBD的抑郁障碍患者，应充分考虑患者的临床特征（如年龄、性别、IBD分型、病史、合并用药等情况），我会首选目前疗效明确、安全性高的SSRI或者SNRI类抗抑郁药。在用药过程中，低剂量起始，缓慢加量，尽量减少抗抑郁药带来的胃肠道不良反应，提高患者服药依从性。
本研究通过大样本的回顾性队列研究，对抑郁与抗抑郁药对IBD发病率的影响进行了评估，其结果不仅对研究IBD的发病机制提供了新的线索，而且在一定程度上，对研究抑郁的发病机制以及抗抑郁药物的药理机制都有了的新的提示。研究结论与目前国际上流行的（如精神科疾病多与机体的免疫系统有关、甚至有可能是免疫系统疾病的有关）观点不谋而合，并提供出了新的证据，也为今后相关研究开辟了新的思路和途径。与此同时，希望在今后的科研工作中，科研人员能够深入探究、阐明疾病发生的机制和原理，为这两大类疾病共病的发生机制提供更有力的循证证据。
共病IBD的抑郁患者较少见。临床上，面对此类患者，在诊疗过程中，首先要注意询问患者的IBD和抑郁分别的发作时间，判断二者是否有一定的因果关系，从而确定在治疗过程中的重点和方向；其次医生需注意抗抑郁药的使用剂量，了解共病与单纯抑郁症的治疗区别；最后要有意识地观察患者IBD和抑郁的改善及恢复顺序，以争取为今后工作中的治疗策略积累实践经验。
该研究采用了流行病学方法中的队列研究，聚焦于抑郁与炎症性肠炎（IBD；主要包括克罗恩病[CD]和溃疡性结肠炎[UC]）的相关性。研究重点评估了抑郁症患者罹患CD、UC的风险（对照无抑郁症人群分别增加了2.11倍及2.23倍），结果证明了IBD是抑郁症的常见并发症。同时，该研究重点分析了多种抗抑郁药对两种肠道疾病风险的影响。对抑郁共病UC患者使用SSRI、SNRI、TCA、5-HT调节剂及米氮平，可以减少患UC的风险，是保护性因素。而对于共病CD来说，SSRI、TCA是保护性因素，而SNRI、米氮平却没有保护效应。因此，可以得出这样的结论，不同类别的抗抑郁药，对抑郁症患者罹患CD、UC的保护作用不同。
抑郁症患者的躯体症状备受医生关注，其中消化道症状是抑郁症躯体症状中最为常见的。临床诊疗中我并未独立诊断过克罗恩病和溃疡性结肠炎。若抑郁症患者有明显消化系统症状，我会将患者转诊到综合医院消化科进行诊治，或请消化内科医生会诊；如果病人的症状经综合医院消化内科反复检查未能确诊者，我会考虑患者的症状可能是抑郁症的躯体症状。通过抗抑郁药的治疗，病人的躯体症状也会随着抑郁症状的改善有明显的好转。