北儿神外|与内分泌相关的生殖细胞瘤下丘脑错构瘤等的手术要点是什么-葛明

北儿神外周刊

第19期

神外前沿编者按

与内分泌相关的小儿神外疾病，需要神经外科临床高度重视。第一是发病率高，影响内分泌的颅内病变部位主要在鞍区，仅鞍区肿瘤在儿童颅内肿瘤中发病率就占第二位,约占30%；第二是影响儿童生长发育、内分泌和视力，不但要考虑手术切除程度，更要在切除程度和患儿长期的生存质量中理性抉择，不能单纯追求手术切除率；第三是鞍区位置深结构复杂,显露不充分给手术造成很大困难，要合理选择手术入路，尽量减少对下丘脑的干扰。

影响内分泌的颅内病变部位主要在鞍区(垂体和下丘脑)，少数在松果体区，常见肿瘤和病变为颅咽管瘤、视路胶质瘤、生殖细胞肿瘤、下丘脑错构瘤、垂体瘤、朗格罕斯细胞组织细胞增生症(LCH)、Rathke’s囊肿、垂体增生、空蝶鞍综合征等9种疾病。

北京儿童医院神经外科主任葛明教授及其团队，在与内分泌相关的小儿神外疾病领域有着丰富的临床经验和高超的手术技术，并且在对疾病的理解上有着深入的思考。

近日，葛明教授在2018年度中国医师协会神经外科医师分会小儿神经外科专业委员会全国学术年会做学术《与内分泌相关的小儿神外疾病》，结合具体病例详细介绍了与内分泌相关的9种颅内肿瘤和病变的诊断和治疗经验。

视路胶质瘤部分的报告详见：儿童视路胶质瘤手术  如何通过视觉纤维重建来保留患者视力 - 葛明 

本专题分为上下期，以下是第二期的内容

演讲PPT及要点:(已获发言者审核)

(三)生殖细胞肿瘤 

2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类

●生殖细胞瘤

●胚胎癌

●内胚窦瘤(卵黄囊瘤)

●绒毛膜上皮癌

●畸胎瘤(未成熟性、成熟性、畸胎瘤恶性转化)

●混合性生殖细胞瘤

治疗策略

●生殖细胞瘤：常规行放疗及化疗，如有脑积水，先行脑室腹腔分流手术；

●畸胎瘤：行手术治疗，术后根据病理情况，决定是否行放疗及化疗；

●绒癌：如能确诊，首选化疗，如治疗前诊断困难，则先行手术，后行化疗，未明确诊断前，放疗要慎重；

●混合性生殖细胞肿瘤：如果直径大于3cm，先行化疗，再行手术治疗，治疗前的放疗要慎重。

病例14 男，16岁，多饮多尿2年伴左侧偏瘫，肿瘤标记物HCG 14.60IU/L，AFP正常，临床诊断为生殖细胞瘤，即通过肿瘤标记物，如果能清晰诊断，可以直接化疗和放疗。

病例15 女，12岁，多饮多尿1年，肿瘤标记物HCG  35.70.9IU/L，AFP正常 临床诊断：生殖细胞瘤。

病例16  女，7岁，性早熟1年，肿瘤标记物HCG 1222.00IU/L，AFP 21.67ng/ml；临床诊断：绒毛膜上皮癌，不用做手术也不用取病理，直接放化疗就可以治愈。

病例17 女，11岁，多饮多尿1年余伴头痛，HCG  20.9IU/L，AFP  2.78ng/ml，临床诊断为生殖细胞瘤，化疗3个疗程(EP方案)明显能够把肿瘤控制住了，未手术无病理，未放疗。 

病例18 女，９岁，多饮多尿2年余伴早熟，临床诊断为生殖细胞瘤。这是放疗前(左图)、放疗2次后7天(中图)、化疗1次后(右图)三种状况。

病例19  男，11岁，多饮多尿2年余，血和脑脊液HCG(-)，生殖细胞瘤(活检)，直接放疗化疗即可。

病例20  男，2岁，发现孩子发育比较早，阴茎特别大，混合生殖细胞肿瘤(50%成熟型畸胎瘤+50%绒毛膜癌)。

术前HCG  733 IU/L，AFP  60.51ng/ml，睾酮  913 ng/ml，ACTH 65.2ng/ml，手术肿瘤全切，术后HCG和AFP均正常，放疗，化疗6个疗程(PEB方案)，现术后随访1.5年。

（四）下丘脑错构瘤

异位"脑组织"大小终生不变(先天性脑发育畸形)“独立的内分泌单位”—含有促性腺激素释放激素（GnRH），不受下丘脑调控。

表现为性早熟（PP）和痴笑性癫痫（GS），可单纯发生也可同时存在国外1934年Marqaund，国内1998年罗世祺（发病率1/100万）。

罗世祺主任曾经将下丘脑错构瘤分为四型，很有道理：

I型      单纯PP(早年手术，现改为药物治疗-醋酸曲普瑞林每月一次)；

II型     PP或GS约各占一半，或并存；

III型    GS占90%，PP占40%；

IV型    GS，没有PP(惟有手术)。

下丘脑错构瘤  I型 

内分泌—药物治疗：性早熟可完全停止，停药后正常下丘脑发挥作用,无不良反应。

病例21 (左)男，3岁半，单纯性早熟； (右)女，3岁，骨龄4岁2月。

下丘脑错构瘤  IV型 

神外--经胼胝体穹窿间入路

病例22 男，4岁3月，“反复痴笑性发作三年，加重一周”。开蒲兰及氯硝西泮治疗后效果不明显。术后2年无发作。

(五)垂体腺瘤

垂体腺瘤是起源于垂体前叶（腺垂体）的内分泌肿瘤，为儿童期比较少见的良性肿瘤，发病率0.1/百万儿童，仅占垂体瘤的2%。

垂体腺瘤有分泌功能垂体腺瘤和无分泌功能垂体腺瘤，其中，有分泌功能垂体腺瘤为PRL腺瘤(溴隐亭)、GH腺瘤(生长抑素：奥曲肽)、ACTH腺瘤。

病例23 女，12岁，头痛呕吐1周，家长未发现肢端肥大：她10岁，37号鞋，就诊时12岁，43号鞋。

垂体腺瘤伴梗阻性脑积水，为生长激素垂体腺瘤。

术前生长激素  29.27ng/ml (参考范围0.05-4.00)；术后生长激素 2.87ng/ml(参考范围0.05-4.00)；肿瘤切除，术后正常了，肿瘤完全治愈了。

ACTH型垂体腺瘤

临床表现：为库欣(Cushing)综合征。影像看绝大多数是微腺瘤。

垂体动态扫描：可以鉴别微腺瘤， 每15秒一个动态，垂体先增强，肿瘤因血脑屏障后强化。

(六)郎格罕细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)

LCH是一种原因尚不明确的单核巨噬细胞系统的罕见疾病，多见于儿童(垂体-垂体柄受累以中枢性尿崩症为主要表现）

●嗜酸性肉芽肿

●Hand-Schüller-Christian病(颅骨损害、尿崩、突眼三联症)

●Letterer-Siwe病

垂体柄受累LCH患者和正常人垂体MRI影像学对比。

郎格罕细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)

这类病人现在很多，影像学基本能够诊断，但唯一遗缺憾的是因为这种病家长都不愿意冒风险，至今我院未有病理证实。

（七）Rathke’s囊肿

垂体胶样囊肿为一种先天性疾病，起源于垂体Rathke氏囊的良性上皮性囊肿，又称Rathke’s囊肿。

在人胚胎发育4周时消化管的颊泡发育成一憩室状结构，称Rathke囊袋。11-12周时，随着囊袋前后壁增生,形成垂体前部和中部。但垂体的中部可残留一小腔隙，日后在发育过程中此腔隙逐渐被上皮细胞充填，少数人该腔隙一直留存。当腔隙内分泌物显著增加，该腔隙可扩大形成较大的囊肿，即Rathke囊肿。

临床表现，垂体内分泌功能障碍及视功能障碍；在儿童期很少发病，也不需要做手术，成人以后，有一些增大可以做手术。

（八）垂体增生

正常垂体生理性增生发生在青春期；病理性增生发生在以下情况：中枢性性早熟、非垂体肿瘤分泌异位下丘脑释放激素 、外源性雌激素 、原发性甲状腺功能低下；垂体增生表现为垂体前叶均匀增大，呈均匀强化。与垂体瘤鉴别时，需除外以上可能。

原发性甲状腺功能减退(Primary  Hypothyroidism)导致垂体增生 

原发性甲减，90%为儿童先天性甲状腺发育不良，是由于分泌的甲状腺素严重不足，产生的负反馈(Negative  Feedback)作用导致垂体组织增生(Pituitary  Hyperplasia)，表现为垂体体积增大。

主诉：个子矮小，食欲差、畏寒、乏力、面部浮肿伴头晕；

查体：面色黄并浮肿，皮肤干燥；

MRI：垂体增大，均匀一致强化；

内分泌：TSH增高、FT3和FT4减少；

经验教训：只关注影像，未重视内分泌检查—误手术。

原发性甲状腺功能减退(Primary  Hypothyroidism)导致垂体增生   

病例24 女孩，6岁，经常被人误以为是垂体瘤，实际上，她是FT3和FT4下降，TSL明显增高。

原发性甲状腺功能减退(Primary  Hypothyroidism)导致垂体增生      

病例25 男，9岁。

主诉：自幼生长发育迟缓，近1年怕冷、乏力、面部浮肿伴头痛；

查体：身高1.1m，皮肤干燥、虚胖浮肿；

MR：垂体增大，均匀强化；

内分泌：TSH 100mIU/ml、FT3和FT4减少；

实际上，他不需要手术，吃药就可以，吃药24天以后，垂体增生基本看不到了。

(九)空蝶鞍综合征

空蝶鞍是指蛛网膜下腔疝入垂体窝内，使垂体受压变形及蝶鞍扩大。如果引起一系列症状才称为空蝶鞍综合征(儿童罕见)；

●一般无症状也无需治疗；

●有内分泌症状可对症处理及激素替代治疗。

病例26 女，9岁，巨大脑膜瘤 。

脑外肿瘤虽侵及下丘脑，但对内分泌无影响；良性肿瘤，全切可以治愈，术后8月情况无复发。

演讲者介绍

葛明 主任医师  教授  博士研究生导师，现任国家儿童医学中心（北京）首都医科大学附属北京儿童医院神经中心主任兼神经外科主任 。 曾任北京天坛医院功能神经外科病房副主任、小儿神经外科病房主任。工作以来参加神经外科手术5500余例，现任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿学组副主委、中国妇幼协会小儿神经微创学组副主委等学术职务。师从我国神经外科奠基人王忠诚院士及“亚洲第一刀”张俊廷教授，对儿童视路胶质瘤、鞍区肿瘤、三脑室后部肿瘤、后颅窝肿瘤和脑干肿瘤，癫痫的外科治疗及VNS治疗，肌张力障碍的DBS治疗，具有很丰富的临床经验和手术操作能力。

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