病例讨论 | 浙二神外周刊（二十六）--经股静脉-颞浅静脉-眼上静脉途径栓塞海绵窦区DAVF一例
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往期回顾：
病史简介
患者：女，57岁，因“右侧眼红、视物模糊1月，加重伴眼球突出2周”于2015-10-08入院。
患者1月前无明显诱因下出现右眼发红，视物模糊，近2周渐加重伴右眼球外突，同时有右侧颞顶枕部疼痛，性质难以描述。否认有外伤史。查CTA及眼眶增强MRI，提示右侧海绵窦及眼上静脉扩张（图1），门诊诊断：“硬脑膜动静脉瘘（右海绵窦区）”。
图1. 头颅增强CT及眼眶增强MRI显示扩张的右侧眼上静脉。
入院查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射无殊，右眼突出，结膜充血，初测右侧视力稍差，可触及搏动，听诊可闻及搏动性血管杂音。余颅神经未见异常。
诊疗经过
DSA检查
入院后完善常规术前检查后行DSA检查，提示：右侧海绵窦区DAVF，供血动脉包括双侧颈内动脉脑膜垂体干，双侧颈外动脉的脑膜中动脉及咽升动脉发出的细小脑膜支供血；主要通过右侧眼静脉回流，同时可见右侧面静脉发育不良，右侧眼静脉血流通过右侧颞浅静脉向下颌后静脉--颈内静脉回流；另可见右侧海绵窦部分血流通过翼丛回流；患者双侧的岩下窦未见显影（图2）。
图2. 双侧颈内、外动脉造影提示右侧海绵窦区DAVF。A、B示右侧颈内动脉正侧位造影未见明显供血DAVF；C、D示右侧颈外动脉正侧位造影显示细小脑膜支供血DAVF，通过同侧眼上静脉引流，同侧岩下窦闭塞；E-H示左侧颈内动脉造影正侧位显示左侧脑膜垂体干供血右侧DAVF，并可见双侧岩下窦均闭塞；I-L示左侧颈外动脉正侧位造影显示细小脑膜支供血右侧DAVF，并可见通过右侧眼上静脉向颞浅静脉回流，未见同侧面静脉。
介入手术
1. 选择介入途径：首先尝试打通右侧岩下窦进入海绵窦，经过多次努力后未能成功。于是准备通过眼上静脉途径栓塞，延迟3D造影（图3）可清楚显示右侧眼上静脉及右侧颞浅静脉的影像，同时显示右侧眼上静脉和颞浅静脉交汇处大角度迂曲，同侧面静脉未显影。
图3. 经左侧颈总动脉注射造影剂后延迟4秒行3D血管重建，清楚显示右侧眼上静脉（星号标注）及汇入的颞浅静脉（五角星标注）。同时显示右侧眼上静脉和颞浅静脉交汇处大角度迂曲(箭头所示)。注：黄色虚线标注了术中从颞浅静脉进入眼上静脉达到海绵窦的路径。
2. 具体操作过程：将5F导引导管通过右侧颈内静脉--下颌后静脉，放置于右侧颞浅静脉，尝试用0.008导丝导引Marathon微导管通过，由于颞浅静脉--眼上静脉交汇处的大角度迂曲，0.008微导丝无法通过；改用Traxcess14微导丝导引Enchelon10微导管尝试，结果Traxcess14微导丝顺利通过后进入眼上静脉，但Enchelon10微导管无法根据通过迂曲部；最后使用Microvention公司的Traxcess14微导丝导引着Marathon微导管通过迂曲部经过眼上静脉到达海绵窦（图4、图5）。微导管超选造影确认到位后，使用ONYX18胶2.5ml缓慢注入填塞右侧海绵窦，双侧颈总动脉造影确认动静脉瘘完全闭塞，正常静脉回流通畅（图6）。
图4. 将5F导引导管放置于右侧颞浅静脉；Marathon微导管在Traxcess14微导丝导引着通过迂曲部进入眼上静脉。
图6. 术后双侧颈总动脉造影确认动静脉瘘完全闭塞，正常静脉回流通畅。A-D为术后左侧颈总动脉正侧位造影，显示右侧海绵窦区DAVF未再显影；E-H为术后右侧颈总动脉正侧位造影，显示DAVF为再显影，并可见颅内正常静脉回流通畅，其中图F不减影片显示了胶铸形的情况。
随访
术后患者症状完全缓解，2个月时门诊随访症状无复发，患者拒绝行DSA复查。
讨论
海绵窦区DAVF是颅内DAVF最常见的发生部位，多见于绝经后女性。临床表现取决于DAVF的静脉引流，当以眼静脉引流为主时患者常表现为结膜充血、轻度突眼、复视，伴有岩下窦引流时可有耳鸣，伴有有皮层静脉引流时可发生颅内出血。眼静脉引流或皮层静脉引流是海绵窦区DAVF的主要治疗指证。
由于供血动脉细小，所以海绵窦区DAVF主要通过静脉途径栓塞，只有约20%海绵窦区DAVF可通过动脉途径栓塞治愈，动脉途径主要用在有较大、较直的供血动脉的病例，同时动脉途径发生并发症的风险也较高[1]，而本例患者的供血动脉都是细小分支，故动脉途径显然不是好的选择，应首选静脉途径栓塞。岩下窦是静脉途径栓塞DAVF最常用的路径，文献报告即使在岩下窦完全闭塞的情况下也可有60-80%的病例通过打通岩下窦进入病变海绵窦治愈DAVF[1-2]。我们的病例中约60%完全闭塞的岩下窦可打通，但本例患者术中我们反复使用0.014导丝以及0.035导丝尝试打通岩下窦均未成功。在岩下窦不能开通时，可选用面静脉-眼上静脉途径，但本例患者面静脉发育差，超选到位可能性很小。以往这类患者更多考虑眶部直接切开穿刺眼上静脉达到海绵窦的方法了，但这明显增加了患者的创伤[3-5]。我们通过仔细分析延迟的3D血管造影重建图像，清晰了解了引流静脉的解剖细节，可以发现该患者右侧眼上静脉系统并不是常见的通过角静脉向面静脉回流，而是通过颞浅静脉回流，再通过下颌后静脉回流到颈内静脉，同时显示颞浅静脉-眼上静脉的交汇处大角度的多处扭曲。由于静脉较动脉壁较薄，超选通过静脉的迂曲部位时一定要小心操作，不可用暴力。但是皮下的静脉有一定的活动度，尽管多处大角度的扭曲，在小心通过导丝到达远端后，局部血管扭曲可以拉直，有利于导管的通过。在本例手术中，也显示了Traxcess14微导丝较0.008微导丝更优异的通过扭曲血管的性能。虽然只有Marathon微导管能够到位，但到位位置比较满意，不再需加弹簧圈，直接缓慢注入ONXY18胶进行闭塞。注胶时先闭塞远离眼上静脉的海绵窦后部，最后才缓慢向海绵窦前部填塞，最后患者获得了临床和影像的治愈。2个月复查时患者临床症状完全缓解无复发，但该患者拒绝行DSA复查。
颞浅静脉由前支和后支组成，前支与滑车上静脉和眶上静脉相交通，并通过此同眼静脉相通，颞浅静脉同眼静脉的汇合处要比面静脉同眼静脉交汇处的更为扭曲。文献报道[6-7]，在静脉途径栓塞海绵窦DAVF时，如果岩下窦途径失败，又无法通过面静脉-眼上静脉途径进入海绵窦时，可通过颞浅静脉进入眼上静脉到达海绵窦，但由于血管扭曲、角度大，采用直接切开皮肤穿刺颞浅静脉置入微导管，以便更近距离的操作导管，同时在过静脉极度迂曲段时，尚需在压迫局部皮肤以便微导丝通过。在我们这例病例中通过股静脉-颞浅静脉-眼静脉途径操作时，也发现颞浅静脉-眼静脉多个大角度的扭曲，但是反复尝试，导丝还是可以逐个通过扭曲处，由于静脉在皮下有一定的活动度，大角度扭曲的静脉在导丝通过后能够一定程度的拉直，最后进入眼上静脉到达海绵窦。跟进Enchelon-10微导管时，由于微导管较硬无法顺利通过，担心撕破静脉而无法使用较大的力量，更换为Marathon微导管即可顺利通过。
本病例经验提示，在静脉途径栓塞海绵窦区DAVF时，若岩下窦途径失败，需要耐心。一方面，当存在眼上静脉引流，可通过重建和研究静脉期的3D影像，仔细分析眼上静脉以及后续回流静脉的解剖细节，一般还是可能找到经股静脉达到眼上静脉的路径，且有可能将微导管成功到位病变海绵窦，达到栓塞病变的目的。另一方面，在操作过程中需要针对颞浅静脉浅表已移动，及多处大角度扭曲情况，小心操作，尝试不同导丝导管，直至到达目标区完成栓塞。
参考文献
1. Timothy R.Miller, MD; DheerajGandhi, MD. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulae: ClinicalPresentation and Management Strategies Stroke 2015 46: 2017-2025
2. Benndorf G, Bender A, Lehmann Ret al.Transvenous occlusion of dural cavernous sinus fistulas through thethrombosed inferior petrosal sinus: report of four cases and review of theliterature. SurgNeurol 2000; 54: 42–54.
3. Quinones D, Duckwiler G, GobinPY et al. Embolization of dural cavernous fistulas via superior ophthalmic veinapproach. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 921–928
4. Miller NR, Monsein LH, DebrunGM et al. Treatment of carotid-cavernous sinus fistulas using a superiorophthalmic vein approach. J Neurosurg 1995; 83: 838–842
5. Alessandra Biondi, Dan Milea,Christophe Cognard et al. Cavernous Sinus Dural Fistulae Treated by TransvenousApproach through the Facial Vein: Report of Seven Cases and Review of theLiterature. AJNR Am. J. Neuroradiol. Jun 2003; 24: 1240 - 1246.
6. J Singh, PP Morris, Superficialtemporal vein: route to embolization of cavernous duralarteriovenous fistula. JNeuroimaging, Jul 2011; 21(3): 251-254.
7. S. Matsubara, K. Kazekawaetal. Direct Superficial Temporal Vein Approach forDural Carotid Cavernous Fistula. Interventional Neuroradiology. Mar 2007; 13: 64 -67.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科方兵副主任医师整理，许璟主任医师审校，张建民教授终审）
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