美国药物有效性评价：痛苦过程，智慧策略，完美结局
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本文为同写意约稿，孟八一老师《美国药物临床有效性评价》系列文章之第五回，结局篇。经作者授权独家发布。
编辑丨写意君
美国药物有效性评价：痛苦过程，智慧策略，完美结局
1966年的美国药物有效性评价，严格意义说，直到1984年Hatch-Waxman法案出台才算正式结束。那么，DESI对美国制药工业带来了怎样的变化？对后来的医药工业整体上有什么影响？DESI的工程是巨大的，开启之初面临的困难是今天也无法想象的。这其中有哪些智慧策略值得我们中国开展仿制药一致性评价学习和借鉴呢？
前所未有的市场大清洗让“良币驱逐劣币”
01/ 新法规的大规模实施和调整
DESI涉及4000个产品，237家企业，这无疑为FDA大规模测试1962年以药物有效性为标准的新法律提供了极好的机会。
正是经过10年时间，经过对接近4000个药物的药效学评价，FDA才有机会大规模的修改和调整了1962年的FD&C修正案。
例如，1962年人们所认识的‘有效性标准’和1980年FDA执行的标准几乎改的面目全非。
02/ 前所未有的市场大清洗
DESI将接受评价药物中的1/4赶出了市场，并且确定了占市场75%药物的适应症和成分。
通过驱逐所谓‘无效’或‘效果不好’的药物，为留下来的药物和创新药物提供了利益空间。
卡彭特教授在总结DESI时认为：“DESI中所谓有效性增加了政府执法的科学和合法的光环，而医药商人进一步把它商业化了。” （引自： <FDA in the 21st Century> 2015 page 316）。
这句话可以理解为，通过DESI人们更加相信FDA的科学执法能力和保护公众利益的态度，而制药企业则可以把通过DESI作为推销手段，作为竞争的资本。
03/ 通过DESI，FDA再次重申了医药产品的法律标准和科学标准之间的关系，即，治疗方案必须在法律标准的构架内实现和实施科学标准。
04/ DESI达到了‘良币驱逐劣币’的市场效果：
提高了消费效率；
提高了治疗效率；
提高了有效性的价值；
提高了投资预期；
提高了创新预期。
05/ Kefauver修正案和DESI引导了美国制药的黄金20年
提高了美国药物的品牌价值；
提高了竞争门槛；
提高了药物定价的理由；
改变了美国的医药经济和医保政策。
本文经作者授权由同写意独家发布。
DESI的智慧与策略
01/ 借力美国国家科学院，将不可能变为可能
1966年FDA自身是根本无法完成1962年法律交给自己DESI。
Goddard利用自己的影响力，说服了国会，调动了NAS-NRC的资源实施DESI，这是整个DESI的最为重要的节点。
它不仅解决了人力资源问题，更重要的是，有效性报告将出自美国一流的科学家，从声誉和威望来讲，是当时的FDA无法相比拟的。
而且NAS-NRC评估报告的威慑力也是当时的FDA无法比拟的。
除了学术的权威性之外，也可以说，FDA是‘为了打鬼，借助钟馗’。
02/ 学习，调整，裁决
NAS-NRC是按照FD&C规定‘adequate and well-controlled trials’评估药物的有效性，从学术和对法规的理解上，与NAS-NRC合作为FDA提供了学习和实践FD&C的机会。
也为FDA修改和调整FD&C提供的机会。
NAS-NRC的科学家只负责出具报告，但药物的分类裁决权在FDA手中（FDA对NAS-NRC报告‘再审计’）。
后来Edwards回忆，FDA大约用了10000小时（人）对NAS-NRC报告做了‘再评估’。
这样，企业的抱怨也会相应的与NAS-NRC分摊，FDA自身的压力减轻。
03/ 分期分批发布公告，留给自己足够的调整空间
有效性评价报告，按照市场的反应，分批、分期公布。这样给愿意合作的企业留出整改的时间和空间，也为FDA自己执法留出相应的时间和空间。
本文经作者授权由同写意独家发布。
04/ 韧性，柔性，科学性
大原则问题不让步，例如，前文提及，在有效性标准的大是大非问题上，Edwards也没有妥协。
但是，面对现实，FDA也曾做出过重大调整。
例如，在1966年开启DESI后，FDA并没有马上要求临床试验‘随机-双盲-对照’的金标准，而是要求企业‘做两组对照试验’就可以。
金标准是随着后来大家的逐步认同，一点一点的推进的。
05/ 药物商品的政治属性
药物商品有着极强的政治属性，从Goddard局长的‘疯狂斗士’，再到他与NAS合作，无不显示出他对政治问题采用政治手段的灵活性。
而Edwards局长更是‘医学政治家’。
整个DESI工程，其中涉及的政治因素和政治博弈，远高于其中的科学因素和科学争议。
DESI本身也远不是科学家可以解决和驾驿的。
主要参考文献：
1）《Reputation and Power》 2010 ?By Daniel Carpenter
2）《Protecting America’s Health》2003 by Philip J. Hilts
3）《FDA in the 21st Century》2015 by Holly Fernandez Lynch and I. Glenn Cohen
4） FDA and Clinical Drug trials： A Short History 2017 by Suzanne White Junod, Ph. D.
5）《Generic The Unbranding of Modern Medicine》 2014 by Jeremy A. Greene
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