疫情防控 | 临床试验开始了，药还很远吗
新型冠状病毒感染的肺炎疫情的防控进展到关键阶段，人们都期盼着能有特效药战胜病毒。医学期刊《新英格兰医学杂志》1月31日发表文章称，美国首例新冠病毒肺炎确诊病例接受“瑞德西韦”作为“同情给药”，进行试验性治疗后，病情出现迅速缓解。尽管出现了一例治愈病例，但是中国的监管部门和相关专家一再强调目前尚没有治疗新冠病毒肺炎的有效药物，任何药品是否可以用于治疗新冠病毒肺炎，必须经过临床试验的验证。有报道称瑞德西韦已经迅速进入中国开始临床试验。
事实上除了瑞德西韦之外，还有多项药品或治疗方法的临床研究已经开始。在中国临床试验注册中心(ChiCTR)平台上检索，目前(截止2月8日)已经有52项针对新冠病毒的临床试验，包括对其他可能的治疗药物，如“克力芝”、磷酸氯喹、双黄连口服液等进行的临床研究。
两类临床试验
临床试验从发起者的角度可以分为制药企业发起的以药品上市注册为目的的临床试验(industry-sponsored clinical trial, IST)(以下简称“药物临床试验”)和研究者或学术机构发起的以提高临床治疗水平为主要目的的临床试验(investigator-initiated clinical trial, IIT)(以下简称“研究者发起的临床研究”)。
药物临床试验的主要意义在于新药上市之前，对其安全性和有效性进行验证。在中国法律项下，药物临床试验受到较为严格的监管，《药品管理法》、《药品注册管理办法》、《药物临床试验质量管理规范》等法规都对药物临床试验的开展进行了较为详细的规定。在开始一项药物临床试验之前，申办者(一般为制药企业)应当向药监部门申请批准(默示许可)，而且应当经过伦理委员会审查通过。
研究者发起的临床研究与药物临床试验的区别在于，研究者发起的临床研究中制药公司不承担主导角色和申办者职责，仅直接或间接提供试验药、对照药或部分经费。其研究范围常常是药物临床试验未涉及的领域，例如罕见病研究、诊断或治疗手段比较、上市药物新用途等。与美国和欧洲不同，中国对于研究者发起的临床研究还没有特别具体和细节的规定，主要涉及的法规包括《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(2016年)和《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》(2014年)。开展一项研究者发起的临床研究需要获得伦理委员会的审查通过并经医疗卫生机构内部的临床研究管理委员会审核立项，原则上不需要政府机关批准。
目前针对新冠病毒肺炎的临床试验大多是研究者发起的临床研究，主要目的是评估已经上市的若干药品是否对新冠病毒肺炎有疗效。瑞德西韦在中国国内和国外都未完成上市注册，对于其目前已经在进行的临床试验，尽管有媒体报道称2月4日国家药监局已经颁发了药物临床试验批件，但是目前(2月8日)在国家药监局和国家药监局药品审评中心的网站上都未公示该药物临床试验的信息。在美国ClinicalTrials.Gov平台上查询到的信息显示瑞德西韦临床试验的申办者和合作方分别是首都医科大学和中国医学科学院。未来更多信息的披露也许可以让我们对瑞德西韦的临床试验有更多的了解。
临床试验之后何时能用药
临床试验完成之后需要对临床试验中获得的数据进行分析和评估以确认药品的安全性和有效性。通常的药物临床试验完成后，如果药品的安全性和有效性得以确认，申办者需要将相关的资料和数据提交药监局以申请药品注册。获颁药品注册证书后，该等药品才能用于临床治疗。完成整个注册流程在实践中所需时间较长。
在新的《药品管理法》和《药品注册管理办法》(征求意见稿)项下，有多项制度可以加速药品注册，如突破性治疗药物程序、附条件批准程序、优先审评审批程序和特别审批程序等。尤其是特别审批程序，根据《国家食品药品监督管理局药品特别审批程序》(2015年)中的规定，每一个审批环节可以压缩到24小时至数日之内。之前在禽流感疫苗和药品的审批过程中，药监局曾经启动过药品特别审批程序。当前疫情中，是否有药品可以通过加速程序获得注册批准，值得进一步观察。
当前有多家媒体提及“同情给药”制度(拓展性使用临床试验药物)。《药品管理法》第23条规定，对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的药物，经医学观察可能获益，并且符合伦理原则的，经审查、知情同意后可以在开展临床试验的机构内用于其他病情相同的患者。如上文所述，瑞德西韦目前在美国也未获批上市，因此美国第一例新冠病毒肺炎患者正是基于“同情给药”制度获得了正在临床试验中的瑞德西韦。如果未来某一药品在药物临床试验中被发现对于新冠病毒肺炎的显著疗效，其他未参与临床试验的患者也有可能通过“同情给药”制度获得该药品。但是，目前我国关于“同情给药”的立法尚未完成，还有不少问题在法规层面尚未明确。比如《药品管理法》规定“同情给药”需要经审查，那么由哪一主体进行审查，是药监局，或药监局药品审评中心，或伦理委员会进行审查，将会成为一个问题。不排除在本次疫情中出现中国“同情给药”制度的第一个先例。
对于已上市药品而言，如果在研究者发起的临床研究中被发现对新冠病毒肺炎有疗效，其药品上市许可持有人可以向药监局申请增加适应症。但是这一程序与上述新药上市注册程序类似，对资料、数据和药物临床试验的要求较高、耗时较长、成本也较高。另一条可能的途径是在该药品增加新的适应症之前，将该药品对新冠病毒肺炎的治疗方案纳入全国性的诊疗规范，[1]指导医师在该药品原说明书或适应症之外运用该药品治疗新冠病毒肺炎。如目前新冠病毒肺炎诊疗方案(第五版)中提及“可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦。”
临床试验相关的其他法律程序
具有涉外因素的临床试验往往会涉及人类遗传资源国际合作的管理。《人类遗传资源管理条例》第22条要求利用我国人类遗传资源开展国际合作科学研究的，应当符合一定条件，并经国务院科学技术行政部门批准。同时规定为获得相关药品和医疗器械在我国上市许可利用我国人类遗传资源开展的国际合作临床试验不需要审批，但是在开展临床试验前应当将拟使用的人类遗传资源种类、数量及其用途向国务院科学技术行政部门备案。科技部在2月5日启动了涉及新冠病毒肺炎的人类遗传资源的应急快速审批，并于隔日批准两项国际合作科学研究，均为瑞德西韦的临床研究。值得注意的是审批事项均为国际合作行政许可，而非药品上市临床试验备案。
另外，对于进口的临床试验用药品的样品，进口人需要凭临床试验批准文件向口岸所在地药监局办理进口药品备案，取得进口药品通关单之后方能从海关提取进口的临床试验用的药品样品。
结语
我们衷心希望治疗新冠病毒肺炎的药物能早日诞生。但是，相关的临床试验才刚刚开始，到初步确认有关药品是否具有疗效乃至投入临床使用还需要一定的时间。中国现有的法律制度中有不少可选的措施，可以在尽量降低风险的同时加速药品的临床试验和临床应用。新冠病毒肺炎药物的引进需要平衡合法合规、患者安全和快速高效三大要求，因此政府部门、医疗机构、医药企业在实践中的把握和互动至关重要。相关主体对各种法规制度的利用和实践除了将对疫情防控产生重大的影响，还会为今后出现重大公共卫生事件时的处置留下重要参考先例。目前对于治疗药物的临床研究各方面披露的信息还不是非常充分和清晰，我们将持续进行跟踪和观察。
[1] 《处方管理办法》第十四条规定，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
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