2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见（十一）
克罗恩病手术后复发的危险因素、预防、诊断及治疗。
翻译｜中南大学湘雅二医院 欧阳春晖
校对｜南方医科大学南方医院 王新颖
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
往期回顾：
2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见
第二部分 外科治疗和特殊情况的处理
第十一节 克罗恩病手术后复发的危险因素、预防、诊断及治疗
8.1
术后克罗恩病的流行病学
不幸的是，作为一个极易复发的疾病，手术对于大部分克罗恩病（CD）的患者病并不能起到治愈作用。其术后复发率根据所使用的评估指标不同而有所差异，如临床症状评估、内镜评估、影像学评估或手术评估。以是否需要再次手术治疗作为评估标准，克罗恩复发率最低，以内镜检查作为评估标准其复发率最高，而用临床活动指数评估其复发率居中。总的来说，在以人群为基础的临床研究中，CD术后5年及10年的复发率分别是28%-45%和36%-61%。有研究表明，内镜下肠道病变的严重程度可作为CD术后复发率的最佳监测指标。而以是否存在CD相关的消化道症状作为判断是否有术后复发，是不够准确的。首先，在患者术后这一阶段，消化道症状难以评估；其次，当病变严重时临床表现有可能才出现，这可能导致评估的滞后。临床活动指数，如CDAI，对于识别患者术后是否复发的敏感性较低，其用于术后评估的价值并未被证实。最近一项随机对照研究旨在论证在术后6个月进行结肠镜检查对治疗调整的价值，其结果显示减少CD术后复发的诊治策略仍不明确。
8.2
首次手术及术后复发的危险因素
ECCO声明 8A
目前正在吸烟 [EL1]、有穿透性及狭窄改变 [EL1]、早期激素的使用 [EL2]、 回肠病变 [EL2]、空肠病变 [EL3]、 确诊时年龄较轻 [EL3] 均为CD手术的危险因素。
有3项人群队列研究探讨了手术的危险因素。发现回肠病变及一些研究中回结肠病变、诊断3个月内口服激素治疗、诊断1年内早期使用硫唑嘌呤、年龄在30-40岁之间以及有穿透及狭窄的表现，均为CD手术的独立危险因素。同食管胃十二指肠及回肠（不包含其近端）病变相比，空肠病变对CD狭窄及需要多次手术是更为重要的危险因素。来自奥姆斯特德县 (明尼苏达州)的人群队列研究表明，不伴随结肠病变、正在吸烟、穿透性病变表现及早期激素治疗与腹部手术密切相关。抗TNF治疗在新诊断的CD患者中与手术率减少相关。而与抗TNF治疗相比，硫唑嘌呤减少手术风险的效果较弱。Lakatos等人也发现，早期使用硫唑嘌呤可作为CD患者首次手术时间的重要预测因素。
ECCO声明 8B
以下是回结肠切除术后CD早期复发的预测因素：吸烟、既往手术史、术前无预防性治疗[EL1]、穿透性病变、肛周病变[EL2]、手术标本中的肉芽肿病变[EL2]以及肠肌层神经炎。
ECCO声明 8C：
早期使用硫唑嘌呤[EL2]可以减少首次手术的风险。而抗TNF治疗可降低手术风险[EL2]
吸烟的CD患者较不吸烟者其术后复发及临床复发的风险分别增加2.5倍及2.0倍，在临床实验中吸烟是唯一一个被持续报道的危险因素。大量观察性研究表明既往有手术史也是CD术后复发的危险因素。同样的，一项临床对照实验表明对于有手术史的CD患者临床复发的预防，硫唑嘌呤较水杨酸更有效。穿孔性病变是CD术后复发的独立危险因素。有关穿孔性病变可引起术后早期复发的数据目前尚存在矛盾。肛周病变及广泛小肠切除（>50cm）也被认为是术后复发的预测因子。一项meta分析表示合并肉芽肿的患者术后复发及需要再次手术的风险明显增高，另外有三项研究发现肠肌层神经炎可作为CD术后复发的独立危险因素。目前仍需要新的研究去阐明组织学评估对于预测CD术后复发的价值。此外有些数据尝试从起病的年龄、性别、疾病持续的时间、切缘或者手术方式等方面证实其在CD术后复发中的预测作用，但这些数据并没得到一致的结论。
8.3
术后复发的诊断
术后复发的诊断基于临床症状、血清和粪便标记物或放射学和内镜检查结果。 临床症状总是不易于与其他术后症状相区别（例如由于粘连梗阻，结石或运动障碍引起的疼痛以及由于胆汁盐吸收不良或细菌过度生长引起的腹泻）。
ECCO声明8D
回结肠镜通过明确形态学复发的存在及其严重性和预测临床病程而成为诊断术后复发的金标准 [EL2]。建议在术后第一年内进行回结肠镜检查，这个检查结果可能会影响治疗决策[EL2]
回结肠镜检查仍然是诊断术后复发的金标准，多项研究表明结肠镜是发现形态学复发的最敏感的检查工具。组织学或内镜复发可在手术后数周至数月内发生。内镜复发早于临床复发并且严重的内镜复发预示着预后不良。 Rutgeerts等人开发了一个内镜评分系统来评估内镜复发。 根据内镜下严重程度将患者分成5组（i0-i4）。内镜得分为 i0或i1与内镜进展的低风险相关，其超过10年的临床复发率小于10％。
ECCO声明8E
钙卫蛋白、腹部超声、MRE、小肠胶囊内镜检查（SBCE）是侵入性较小的诊断方法，可作为诊断术后复发的替代检查[EL3]
在一些患者中，术后粪便钙卫蛋白显示持续升高，内镜下病情严重程度与钙卫蛋白水平相关。最近的多项研究和meta分析证实钙卫蛋白可作为CD患者术后诊断和监测的有力工具。
放射和影像（US，MR，CT）都被评估可作为术后复发的独立诊断方法。 US以其高精确度已经用于诊断CD中的术后复发，并且以其高敏感性及高特异性可以用于区分轻度复发与重度复发。用于诊断吻合口病变，炎症复发和纤维狭窄的两个最敏感的CTE表现是严重的吻合口狭窄和吻合口壁增厚> 3mm。 结合水灌肠的CTE在评估吻合口复发时其准确率可达92％。在评估回结肠切除术后的疾病复发中，MRE评估与Rutgeerts的内镜评分高度一致。术后胶囊内镜检查可以检测到近2/3的肠镜检查无法发现的近端病变。
（本文仅供学术交流）
校对：南方医科大学南方医院 王新颖
译者介绍
欧阳春晖，消化内科副主任医师，内科学博士，硕士生导师。 海峡两岸医药卫生交流协会消化专业委员会青年委员，中国老年病学会消化病分会委员。 中华医学会肠内肠外营养学分会胃肠病及营养协作组委员，中国炎症性肠病青年学者俱乐部委员，北京医学奖励基金会IBD专委会秘书长。多年来一直从事消化系统疾病尤其是炎症性肠病的诊断与治疗，积累了丰富的临床经验，为湖南省IBD医师联盟核心成员之一，主持省部级课题2项，参加国家自然科学基金2项，参与省厅级科研课题2项；2013年获湖南省科技厅科技进步二等奖（第二完成人），发表论文近20篇。