病例荟萃第三十一期 | 支伟:Telescope™辅助处理右冠脉开口畸形伴钙化一例
支伟 河北医科大学第二医院
简要病史
男性,55岁。
主诉:间断胸痛2年,加重10天入院。
现病史:患者于2年前活动后出现胸痛,伴剑突下烧灼感、伴肩背部放射痛,无其他伴随症状,经休息约1-2分钟后缓解,后症状间断发作,10天前患者上述症状再次发作,程度较前加重,后就诊于当地医院,查心电图提示II、III、avF、V1-V3导联呈QS型。
心脏彩超提示:EF35%,左室前壁、下壁及心尖部运动减低,左心扩大,二尖瓣中度反流;为行进一步诊治收入我科。
既往史:既往高血压病史2年,血压最高160/110mmHg,平素口服替米沙坦、尼莫地平控制血压,平素血压波动于130/90mmHg;既往糖尿病病史2年,平素口服二甲双胍、格列苯脲控制血糖,未规律检测。
个人史:否认烟酒等不良嗜好。
检查结果
【体格检查】
T36.4℃ P70次/分 R15次/分 BP140/103mmHg;
神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
【实验室检查】
糖化血红蛋白:10.1%;
血小板聚集率ADP:79.4%;
低密度胆固醇:1.17mmol/L;
血常规、肾功能、电解质、肝功能等未见明显异常。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,心率70次/分,II、III、avF、V1-V3导联呈QS型,II、III、avF导联T波倒置。
心脏彩超:左心扩大(LA39mm,LV57mm),二尖瓣轻度关闭不全,室间隔中下段、左室下壁下段、左室心尖部室壁变薄,运动消失,左室侧壁下段、下壁基底段、中段运动幅度减低,余节段未见明显异常;左室射血分数减低(EF 41.4%)。
临床诊断
【临床诊断】
冠心病
不稳定型心绞痛
陈旧性心肌梗死
心力衰竭 NYHA IIIC
高血压病2级 极高危
2型糖尿病
【用药情况】
阿司匹林肠溶片 100mg QD
替格瑞洛 60mg BID
阿托伐他汀钙片 20mg QN
硝苯地平控释片 30mg QD
呋塞米 20mg QD
螺内酯 20mg QD
恩格列净 10mg QD
冠脉造影
LM远端局限狭窄约50%;LAD自D1后慢性完全闭塞,可见桥侧支;LCX中段长短、段不规则狭窄最重约90%;可见左冠向右冠侧支循环
RCA开口畸形,第一转折长段不规则狭窄伴钙化最重约70%,自第二转折次全闭塞
处理策略
【手术策略】
CABG
PCI
【器械选择】
指引导管SAL 1.0
XT-A+穿通导管/微导管
缺少1.25、1.5球囊(集采、疫情导致小球囊供应短缺)
Tazuna 2.0*15mm球囊
介入经过及结果
XT-A导丝到位闭塞部位近端
XT-A+微导管顺利通过闭塞部位
问题
【PCI】
指引导管SAL 1.0
术中微导管、穿通导管尝试均难以通过闭塞部位
缺少1.25、1.5球囊(集采、疫情导致小球囊供应短缺),Tazuna 2.0*15mm球囊掘进困难
【解决办法】
1.更换指引导管(指引导丝无法保留)
2.边支锚定球囊(可能造成边支损伤)
3.Telescope™导引延长导管(RCA为次全闭塞,存在侧支循环,缺血耐受性好)
Telescope™导引延长导管前进+Tazuna2.0*15mm球囊*2(期间更换一次)掘进交替进行
更换XT-A为SION blue导丝,Tazuna 2.0*15mm反复扩张
于PL送入SION blue导丝、Tazuna 2.0*15mm球囊扩张PL,Telescope™导引延长导管支持下植入2.5*36mm、3.0*33mm、3.5*36mm支架各一枚
Telescope™导引延长导管支持下植入2.5*36mm、3.0*33mm、3.5*36mm支架各一枚
Telescope™导引延长导管支持下植入2.5*36mm、3.0*33mm、3.5*36mm支架各一枚
最终结果
PCI术后治疗
【出院带药】
阿司匹林肠溶片 100mg QD
替格瑞洛 60mg BID
阿托伐他汀钙片 20mg QN
硝苯地平控释片 30mg QD
沙库巴曲缬沙坦 50mg BID
呋塞米 20mg QD
螺内酯 20mg QD
恩格列净 10mg QD
阿卡波糖 50mg TID
经验体会及总结
Telescope™导引延长导管的应用体会
提供较好的额外支撑力,弥补指引导管支撑力不足,避免强支撑导管对冠脉口的损伤;
为迂曲、钙化病变,提供顺滑、可靠的输送平台,减少支架脱载的情况;
缩短手术时间,提高手术效率;
轻柔操作,缩短延长导管冠脉内停留时间,避免造成冠脉长时间缺血。
讨论
LM远端偏心钙化斑块,可能影响器械通过,LCX中段、ladcto及LM病变处理顺序及策率
专家介绍
- 支伟 -
河北医科大学第二医院
河北医科大学第二医院,心内科主治医师,硕士研究生学位。心肌梗死急诊救治绿色通道抢救组成员,长期从事冠脉介入工作,致力于冠状动脉病变的腔内影像学及血管生理学研究。参与多项省自然基金课题,目前参与十三五重大专项课题分中心课题相关工作,国内核心期刊发表多篇论文。
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