二十九、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 服用桂枝汤后，出现大汗淋漓，口渴喝水不解，脉洪大的症状，用白虎加人参汤治疗。知母六两，石膏一斤，炙甘草三两，粳米六合，人参二两，右五味，以水一斗，煮米熟成汤。去滓，温服一升，日三服。二十七、二十八、二十九阐述了服用桂枝汤之后可能出现的各种症状。桂枝二麻黄一汤的脉洪大是由于服用桂枝汤之后，由于心脏力量不够导致的不能发汗产生的脉洪大的脉象，此时的脉洪大是脉虚而洪大；二十九的白虎加人参汤的脉洪大是因为汗出伤津液形成的阳明经热变成的脉实而洪大。实践中服用桂枝汤而形成白虎汤证的几率并不大，大多是由于本身病邪要深入阳明的时候恰巧服用桂枝汤而形成的白虎汤证，或者是服用桂枝汤之后还有多穿衣服捂汗伤津液形成的白虎汤证，或者是通过汗蒸的方式发汗形成的白虎汤证。实践中如果辨证准确，保证大枣、生姜、甘草的剂量，桂枝汤可以放心服用。大塚敬节提出，在临床中若有大热、大渴、脉洪大的症状，有时候不是白虎汤证，而是真武汤证。真武汤会有高热、口渴、脉洪大的症状，还会有小便不利、或晕眩、或恶寒、或下肢水肿等症状，临床中不难区别。三十、太阳病，发热恶寒，热多寒少，烦躁，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤主之。太阳病，发热多，恶寒少，脉微弱，烦躁，用桂枝二越婢一汤治疗。实践中无论什么疾病遇到烦躁的症状都不能忽视。茯苓四逆汤的主要症状就是四肢厥冷和烦躁，烦躁是伤津液的最典型表现形式，大承气汤的表现症状有谵语、弃衣而歌、登高而走等，这些也是津液受伤的烦躁表现。桂枝二越婢一汤主治的烦躁是由肺津液受伤而引起的。脉微弱者，不可发汗。这是用发汗疗法的禁忌症状之一，伤寒论的后文中有更多的发汗禁忌证。桂枝十八铢去皮，芍药十八铢，甘草十八铢，生姜一两二铢，大枣四枚擘，麻黄十八铢，石膏二十四铢碎，绵囊，右七味，咬咀，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤，桂枝汤，合饮一升；今合为一方，桂枝二越婢一。桂枝二越婢一汤方：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、麻黄、石膏大青龙汤方：桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、麻黄、石膏二者的差异只是杏仁和芍药以及剂量的不同，在此学者可以思考伤寒论用药的思路和经方中每味中药的药效。三十一、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。头和项强痛、发热，不出汗，胃部胀满、或者胃部有小疼，小便不顺畅，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。临床实践中即使没服用桂枝汤，也没用承气汤攻下，有上述的症状也可用此方剂治疗。芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，茯苓三两，白术三两，大枣十二枚，右六味，咀，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。此条最典型的症状是小便不利，因此用茯苓白术治之，此条便最大的争议在于去桂枝还是去芍药。口渴，小便不利的主方是五苓散，中焦蓄水证的主方为苓桂术甘汤，这两个通利小便的方剂中都选用桂枝治疗，真武汤也是通利小便的方剂，方中有白芍而不用桂枝。在此节选唐荣川对此方剂的解释：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故。”水气在表不得汗出，选取有桂枝的方剂——五苓散，此条辨的头痛、发热是由于中焦素有湿热导致的症状，不需要发表则去桂枝即可，湿在中焦，所以选取白术、茯苓祛湿利尿，而不需要泽泻、猪苓这下通利下焦的药物。学习者可以通过《伤寒论》中的方剂选取药物的细微变化去寻找医圣辨证论治以及用药的思路，进而发现经方行阳的治病原理，这才是学习者应该关注的重点！温馨提示：文章仅代表作者个人观点，仅供参考，用药请遵医嘱。
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