探案：惶恐不安的反复咳血和支气管腔内“肿物”
作者：李冰、马玉燕、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，52岁，浙江人，2017-07-19入中山医院感染病科
主诉：反复咳嗽、咳痰、咯血2年。
现病史：
2015年7月出现咳嗽咳痰，痰白色，Tmax 37.7℃，查WBC 9.9*10^9/L，N 69%，CRP 137mg/L，胸部CT见右肺下叶感染灶，予阿莫西林+左氧氟沙星治疗10天症状好转。
2015年12月咯血1次，量约5ml，呈暗红色，无发热，未予特殊处理。之后常有咳嗽咳白痰，未予重视。
2017年6月再次咯血，每天数口，为鲜红色，无发热、呼吸困难和胸痛。胸部CT示右下肺后基底段支气管扩张伴黏液栓形成可能，左侧胸膜增厚。当地医院予止血治疗后未再咯血。
2017年7月初，患者仍有咳嗽咳少量白痰，无咯血、发热，来我院门诊，随访胸部CT见右肺后基底段支气管腔阻塞，病灶较外院稍进展。为进一步诊治，收住感染病科。
既往史及个人史：否认高血压、糖尿病。2017年3月因冠心病冠脉置入支架1枚，后规律口服阿司匹林100mg qd（因咯血于2017-7-18起停用）和氯吡格雷75mg qd。吸烟20余年，平均1包/天，否认饮酒。否认呛咳史、生食史及禽类接触史。
二、入院检查及诊疗（2017-7-19)
体格检查：
T 37℃，P 72bpm，R 20次/分，BP 113/86mmHg
双肺呼吸音清，未及明显啰音
实验室检查：
血常规：Hb 108g/L；WBC 4.69X10^9/L；N 58.5%；L 1.3%；E 5.5%
炎症标志物：CRP 7.3mg/L；ESR 42mm/H；PCT 0.04ng/mL
肺炎支原体抗体、呼吸道病原九联检、G试验：（-）
T-SPOT A/B：2/4；血隐球菌荚膜抗原：（-）
痰涂片+普通细菌培养*1次：（-）
免疫球蛋白：IgE 60 IU/mL；IgG 15.9g/L；IgG4 1.2g/L
自身抗体:ANA 1:100，余均阴性
肿瘤标志物：均正常
生化：ALT/AST 11/15U/L；Alb 41g/L；Cr 93μmol/l
血气分析（不吸氧）：pH 7.42；Pa02 81.0mmHg；PaCO2 40.0mmHg
辅助检查：
心电图：窦性心动过缓（HR=58）
心超：主动脉窦部稍增宽，左室射血分数70%
腹盆增强CT：未见异常
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，慢性病程，主要表现为反复咳嗽、咳白痰及少量咯血。2年前起病时胸部CT见右肺下叶实变影，抗感染治疗有效，但之后症状仍有反复，迁延不愈，随访影像示右下叶后基底段支气管管腔阻塞可能，诊断和鉴别诊断考虑如下：
支气管肺癌：患者中年男性，有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰且反复咯血，胸部CT提示支气管腔内病变，支气管肺癌首先考虑。但病程2年，右下病灶进展不明显，入院查肿瘤标志物阴性，为不支持点，可行气管镜检查及病理组织学明确病变性质。
过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：患者咳嗽咳痰迁延不愈，CT提示见可疑痰栓，ABPA需要考虑，但患者外周血嗜酸性粒细胞比例及IgE水平正常，门诊与住院查痰真菌培养均阴性，且胸部CT未见到ABPA典型的“指套征”或向心性支气管扩张。
肺曲霉感染：对于长时间反复少量痰血，胸部CT表现的不规则肺结节，需要考虑肺曲霉感染可能，确诊则有赖于肺活检标本的组织病理检查。临床上有不少病例是手术切除的病理检查才得以确诊。
肺或支气管结核：反复咳嗽咯血，支气管腔可疑狭窄或阻塞，肺结核甚至支气管内膜结核也需要考虑。但患者仅起病时有低热，后未再发热，亦无乏力消瘦及盗汗等结核中毒症状，入院查痰涂片抗酸染色及T-SPOT均为阴性，而且病程两年CT上未见纤维索条和斑点增殖病灶，为不支持点，进一步明确或排除本病，则有赖于气管镜检查下的组织病理和微生物检验。
支气管异物：异物吸入亦可造成支气管管腔阻塞而引起反复阻塞性肺炎，迁延不愈，反复追问患者否认病前有醉酒及呛咳史，CT上未见支气管腔内高密度骨性异物影，支气管镜检查可明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
第一次入院（2017.7.19-7.27）
7-20 胸部CT显示右支气管腔内病变可能，肿瘤不能除外，需要进行支气管镜检查。心内科会诊考虑冠脉支架植入后仅4月，停用氯吡格雷后出现支架内血栓风险大，不建议停用。与家属及患者沟通，支气管镜检查必要性和未停抗血小板药物下支气管镜活检的风险，家属表示接受支气管镜检查但不做组织活检。
7-21 支气管镜检查：右下叶后基底段管腔内见肉芽组织增生伴粘膜糜烂坏死，未行活检。局部支气管肺泡灌洗，BALs送微生物学检查。余支气管管腔通畅。
7-22 予左氧氟沙星0.6g ivgtt qd。
7-25 BALs二代测序结果：检测到多种厌氧菌，未发现特殊病原微生物。BALs常规检验：细菌、真菌涂片及培养（-），涂片找抗酸杆菌（-）。
7-27 咳嗽咳痰稍好转，炎症指标下降（CRP 7.3→2.8mg/L，ESR42→24mm/h），遂出院。带药：口服左氧氟沙星0.4g qd*6d。并嘱密切随访胸部CT。
第二次入院（2017.10.23-11.8）
10-23因仍有咳嗽咳痰，要求支气管镜检查和活检，以明确右下支气管腔内病灶性质而再次入住我院感染病科。患者诉上次出院后曾有少量咯血1次。胸部CT见右肺后基底段病灶较前稍好转。
10-25心内科会诊，可停氯吡格雷，改低分子肝素4100IU qd皮下注射。10-30停低分子肝素。
10-31行第二次支气管镜：右下叶后基底段支气管开口处可见一新生物，完全堵塞管腔，于该处行活检并刷检。余管腔通畅。灌洗液、组织、咳出物细菌、真菌涂片+培养均阴性，涂片找抗酸杆菌阴性，分枝杆菌培养均阴性（12-13回报）；灌洗液外送基因二代测序检查未见明确致病微生物。
11-1患者支气管镜术后无明显咯血，恢复氯吡格雷口服。
11-1支气管镜刷检脱落细胞检查未见恶性肿瘤细胞；病理提示浆细胞为主的炎性病变，与病理科医生联系，考虑肿瘤性、肉芽肿性病变依据不足，IgG4相关疾病不能除外，建议查血清IgG4。
11-3复测血清IgG4 1.1g/L，正常。
11-8反复检测未见致病微生物，抗感染治疗后炎症标志物正常，活检提示炎症性病变，但考虑活检部位表浅，仍不除外肿瘤性病变可能，予出院随访，必要时外科手术明确病灶性质。
第三次入院（2017.12.15-12.21）
12-15入我院胸外科。术前PET/CT示右肺下叶内侧基底段见沿支气管走行软组织密度影，最大SUV值约3.4；右肺下叶内侧基底段及后基底段支气管扩张伴后基底段膨胀不全。
12-18行胸腔镜下右肺下叶切除术，术中探查：胸腔无积液及结节，取部分手术标本送微生物培养及基因二代测序；病理提示支气管异物（植物组织，疑似辣椒）。
12-21术后恢复顺利出院。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
右下肺支气管异物（辣椒可能）伴炎症
冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）
诊断依据：
患者中年男性，病程2年，主要表现为反复咳嗽、咳白痰及少量咯血，发热不明显。胸部CT示右下叶后基底段病灶，最初病灶较大呈炎症渗出和实变，之后表现为右下叶后基底段支气管腔阻塞伴周围不规则结节影。第一次支气管镜检查，见内基底段支气管腔内肉芽组织增生伴粘膜糜烂坏死；3个月后再次支气管镜检查，显示管腔完全被新生物堵塞。但局部活检提示为“浆细胞为主的炎性病变，肿瘤证据不足”。之后行胸腔镜下右肺下叶切除术，病理证实支气管内有异物组织（疑似辣椒），未见肿瘤依据。据此，“气道异物伴炎症”诊断可建立。切除的病变组织培养出龋齿放线菌以及mNGS检出多种厌氧菌，可考虑局部阻塞后导致的继发感染，为口腔菌群引起的混合感染。
六、经验与体会
气道异物没有及时发现和取出，继而引起阻塞性肺炎，通常认为是少见现象。但我院感染病科在过去半年内，在疑难肺炎中竟然发现3例气道异物，此值得引起重视，在疑难复杂的肺炎中，气道异物也需要经常考虑的一项原因，尤其对于老年人。
气道异物多为碎骨、豆子、果核等，本例异物疑似辣椒，临床甚为罕见。由于此异物密度低，多次胸部CT检查，均未能发现。文献报道，气道异物的胸部影像学经常缺乏特异性表现，能于管腔中直接发现异物的比例仅25%左右，当胸部CT肺窗发现管腔狭窄时需对比纵隔窗观察管腔内有无异常密度影。另一方面，若未发现管腔异常，但有局部阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张或支气管管扩张等表现，也需要警惕是否为气道异物的间接征象，但仅凭此，无法与支气管肿瘤相鉴别。
支气管镜检查对气道异物的确诊和治疗有着重要价值，通过支气管镜可直接观察管腔，对性质不明的管腔内肿物活检，若明确气道异物也可在支气管镜直视下取出。但对于滞留时间较长的异物，周围粘膜形成大量肉芽组织，对明确诊断或镜下摘取，显得十分困难。对少数疑难病例，可能需要外科手术干预。
异物可与口腔分泌物同时吸入，异物表面携带的微生物和口腔菌群进入气道后可继发肺部感染。本例患者肺组织匀浆中培养出的龋齿放线菌和mNGS检出的多种口腔厌氧菌，提示气道异物继发的肺部感染，抗感染治疗药物选择，通常需覆盖口腔菌群。
参考文献
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[4]Thebacterial species associated with aspirated foreign bodies in children. GruberM, et al. The bacterial species associated with aspirated foreign bodies inchildren. Auris Nasus Larynx(2017),http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2017.07.014.
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