探案：寻寻觅觅已8年为了一个菌，基因测序拨迷雾治好一种病！
作者：苏逸、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
男性，65岁，江苏人，2017-11-22入院
主诉：反复发热、咳嗽咳痰伴痰血8年余
现病史：
2008年起出现发热伴咳嗽、咳痰，痰中带血，量不多，胸部CT示两肺多发斑片斑点影，当地抗感染治疗，病情反反复复。
2010.3我院门诊，行支气管镜检查，管腔通畅，TBLB病理示粘膜下较多淋巴细胞浆细胞及嗜酸粒细胞浸润，未见肉芽组织。2010.4.17再次出现发热伴痰血，胸部CT“双肺多发斑片絮状影，左肺上叶见空洞”。考虑肺真菌感染（曲霉可能）。4.28起予以伊曲康唑抗真菌治疗，发热、痰血好转。5.19、6.9复查CT病灶较前吸收、空洞缩小，7.22停伊曲康唑。
2010年8月、10月、2011年5月上述症状反复，多次住院治疗，先后使用头孢类、喹诺酮类药物治疗后症状及CT病变可好转。2011年5月我院住院时查WBC 13.43*10^9/L，N% 89.3%，ESR 55mm/H，CRP 64.5mg/mL，GM试验阴性，予以头孢吡肟抗感染症状好转， ESR 46mm/H，CRP 3.8mg/mL 。
2012.6.4再次发热，Tmax38.8℃，咳嗽咳黄痰、痰血较前加重，外院胸部CT报告“两肺感染，部分机化；两肺间质性改变，右肺上、中叶及左舌叶轻度扩张；右下肺类结节影，感染可能，MT不除外；左侧胸腔积液”，予以头孢美唑、奥硝唑、莫西沙星、氟康唑等治疗，6.18复查CT示部分病灶好转。我院门诊考虑机化性肺炎不能除外，6.20起加用泼尼松15mg bid，7.5复查CT部分病灶较前吸收好转，左上肺空洞性形成。7-24再次我院住院治疗，多次痰涂片、培养均无阳性提示，疑难病例讨论后仍考虑真菌感染可能性大，结核、寄生虫不除外，肿瘤及结节病可能小，建议PET/CT和开胸肺活检，家属拒绝，查寄生虫抗体阴性，因仍考虑感染可能大，予以头孢尼西+莫西沙星抗感染，症状好转，泼尼松逐渐减量至停药。之后5年，症状经常反复，抗感染治疗后可好转。
2017.10.22再次出现症状，当地医院查 ESR 31mm/H，痰涂片找抗酸杆菌2+，行支气管镜检查考虑为支气管急性化脓性炎症，灌洗液送华大基因检测（mNGS）发现有诺卡菌数条核酸比对序列阳性，未检出NTM序列，为明确疾病诊断于2017-11-22收治我院感染病科。
发病来食眠可，二便如常。否认生食海鲜史，否认居住环境中有鸟粪接触，无疫区驻留史。
既往史：2012.6因疾病反复出现抑郁症状，氟哌噻吨美利曲辛片抗抑郁。
二、入院检查（2017-11-22）
体格检查：
T37℃；P90次/分；R18次/分；BP111/76 mmHg。
双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。
实验室检查：
血常规：WBC：8.7*10^9/L，N：81% ，Eos：0.04%
炎症标志物：hsCRP：36.9mg/L，ESR：45mm/H，PCT 0.06ng/mL
生化：ALT/AST：10/11U/L，SCr：105umol/L，IgE <10 IU/mL
细胞免疫：正常
T-SPOTA/B: 5/11
血隐球菌荚膜抗原：阴性
肺炎支原体、呼吸道病原体九联检、G试验：（-）
肿瘤标记物：均阴性
自身抗体：抗核抗体1:100；抗SS-A（+）
辅助检查：
腹盆增强CT：肝左叶及左肾小囊肿。
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，病程8年，主要表现为反复发热伴咳嗽、咳痰和少量痰血，影像学表现为双肺多发斑片斑点、结节影，部分空洞形成，抗感染后症状及影像学略有好转，但始终未完全吸收，极易反复。此次症状再发，根据病史、影像学及既往治疗反应考虑以下疾病：
感染性疾病：病程较长，反复迁延，需考虑低度毒力病原体，尤其是常规抗感染药物未覆盖或需联合用药或治疗疗程较长的病原体：
肺诺卡菌感染：既往认为诺卡菌是条件致病菌，主要引起免疫功能受损特别是细胞免疫功能低下如长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂患者感染；近年来发现，慢性呼吸道疾病如结构性肺病、COPD也是肺诺卡菌感染的危险因素，甚至可发生在正常人群。该患者CT显示双肺多发斑片结节影伴空洞形成，多种抗感染药物治疗时好时坏，尤其是外院支气管肺泡灌洗液发现抗酸杆菌，以及mNGS检测提示诺卡菌，故需考虑该病可能。诺卡菌对多种抗菌药物敏感，但其引发的感染，通常需要较长的治疗时间，否则容易复发。当然，检出的诺卡菌核酸序列数非常少，污染可能性也不能排除，需进行其他实验室检查以佐证本结果的正确性。
肺非结核分枝杆菌感染：PNTM影像学可表现为双肺多发的斑点、斑片阴影，外院痰涂片找抗酸杆菌2+，T-Spot不高，患者从未规范使用过抗NTM治疗方案，故本病也需考虑。
肺曲霉菌：肺曲霉菌病常有咯血症状，影像学表现为浸润性肺部阴影伴有空洞形成，患者既往反复发热、痰血，曾伊曲康唑治疗似乎有效，需考虑肺曲霉菌感染可能。但多次痰真菌培养未见曲霉生长，影像学非典型曲霉感染表现，入院后可完善曲霉三联检、痰曲霉培养等进一步鉴别。
变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）：临床表现为复发-缓解交替，影像学表现为向心性支气管扩张，粘液嵌塞、树芽征等，气管镜下可见管腔粘液填充，实验室检查外周血嗜酸细胞计数升高，血清总IgE升高，使用皮质激素治疗有效。本患者病程中EOS、IgE不高，CT检查和支气管镜检查未见支气管腔内痰栓形成，使用皮质激素治疗效果不明显，因此本病可能性小。
非感染性疾病：
风湿性疾病肺累及：患者此次入院抗核抗体及抗SSA阳性，需考虑风湿性疾病累及肺可能，干燥综合征肺累及主要表现为肺间质纤维化，此外干燥综合征患者因支气管腺体萎缩，粘液分泌减少，可引起反复的气管、支气管炎、肺炎等，明确诊断需随访风湿病指标，以及眼科相关检查及唇腺活检等。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
11-23（入院第二天）支气管镜检查：左上叶支气管粘膜可见脓性分泌物覆盖，行左舌段灌洗，冲洗时可见新鲜血液随冲洗液一起吸出，送微生物检查。右上叶各段支气管粘膜可见碳末样沉着，未见明显新生物。未行活检。BALF（灌洗液）涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性；隐球菌荚膜抗原阴性。
11-23 起米诺环素 +复方SMZ抗感染。因气管镜后当天出现发热，炎症标志物升高（CRP 143.4mg/L，ESR 62mm/H），加用莫西沙星0.4g qd抗感染*5天，11-25 起体温平。
11-24 风湿科会诊：考虑风湿性疾病肺受累依据不足，感染可能大。
11-27 我院BALF 的基因检测（mNGS）回报提示“诺卡菌”。
11.27 痰涂片找弱抗酸杆菌1+，复查CRP 17.9mg/L，ESR 59mm/H较前下降。
11-29 出院并继续口服“米诺环素 +复方SMZ”抗感染，门诊随访。
2017-12-05 BALF培养报告：诺卡菌生长。菌种鉴定为华莱士诺卡菌；
2017-12-11 诺卡菌药敏报告：米诺环素、头孢曲松/噻肟、美罗培南和亚胺培南、利奈唑胺敏感，复方SMZ、左氧沙星耐药；
2018-1-16 门诊随访：患者咳嗽咳痰明显好转，再无发热和痰血；诉“8年来从未感到呼吸如现在一般顺畅”。复查胸部CT示两肺病灶大部分吸收；炎症标志物下降至正常：CRP 1mg/L，ESR 10mm/H。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
两肺诺卡菌感染
诊断依据：
患者老年男性，以反复发热、咳嗽咳痰和少量痰血为主要表现，慢性病程长达8年，影像学表现为两肺多发斑片斑点、结节和小空洞影，使用抗菌药物似乎短期有效，但症状极易反复，胸部CT病灶从未见消散吸收。实验室检查示炎症标记物轻度升高，支气管肺泡灌洗液（BALF）2次做宏基因二代测序均提示有“诺卡菌”，尤其BALF培养分离到诺卡菌，结合使用针对性抗诺卡菌的药物治疗，症状显著改善、胸部CT复查示病灶明显吸收，故本病诊断可以明确。患者痰标本两次涂片找到抗酸杆菌，可考虑为诺卡菌所为，因为诺卡菌具有弱抗酸特性。患者T-Spot阴性，二代测序未发现结核和非结核分枝杆菌的核酸序列，而且结核菌培养也未发现分枝杆菌生长，故肺结核和肺NTM感染，可以排除。
六、经验与体会
诺卡菌广泛存在于土壤、腐烂蔬菜和水生环境中，可通过尘埃颗粒扩散，可引起局部或全身化脓性病变，吸入诺卡菌是最常见的进入体内方式，故肺为最常受累的器官。既往认为诺卡菌病为一种机会性感染，但现在越来越多发生在免疫功能正常的宿主身上。因此，对于慢性肺部病灶反复的患者，无论免疫功能状态如何，均需警惕诺卡菌感染可能。
肺诺卡菌感染可表现为斑片、实变、团块、团片病灶，病灶内可见空洞形成，部分伴胸腔积液，但总体缺乏特异性，容易误诊为曲霉、放线菌、结核、NTM感染等。
临床实验室诺卡菌检出低，与其生长缓慢和菌落缺乏特征性而容易漏检有关。普通培养基上生长24-48小时仅可见针尖大小菌落，实验室常规痰培养时，如只观察24小时便将标本丢弃，极易遗漏。当临床高度怀疑诺卡菌感染时，需加强与微生物室实验人员沟通，对疑似菌落或者原始接种区涂片做弱抗酸染色、反复送检并延长培养；如有条件可借助于二代测序等新技术，提高本菌的检出率。本例因采用二代测序（mNGS）技术，怀疑诺卡菌感染可能，遂联系微生物室警惕本菌，最终得以培养分离到诺卡菌，并获得了药敏结果，对指导患者用药有极大帮助。
不同诺卡菌种之间药敏略有不同，因此如有条件建议鉴定到种并行药敏试验。通常对诺卡菌属有效的药物为复方磺胺甲恶唑、氨基糖苷类、亚胺培南、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、利奈唑胺、米诺环素等。值得指出的是，研究表明诺卡菌对复方SMZ的耐药率有所增加，但临床使用时仍会出现体外药敏耐药但临床有效的情况。此患者入院以来经验性使用复方SMZ+米诺环素方案，虽然药敏试验提示该菌对复方SMZ耐药，但与米诺环素联合试验，临床上仍获得良好效果。对于严重感染，鉴于诺卡菌的耐药性增加，国际指南指出，经验性治疗应包括2-3种抗生素的联合应用，待药敏结果出来后再调整治疗方案。
诺卡菌感染抗菌疗程至少3个月，若有复发倾向，推荐为6-12个月。该患者多年来反复发作，使用三代头孢/喹诺酮类，每次治疗时间均为2-4周，短期看似有好转，但疗程不足，导致疾病反复发作，迁延不愈。
该患者反复发热、咳痰、痰血8年，病原体不明，病程迁延；患者及家属痛苦焦虑无比，但临床医生则心有余而力不足。8年磨剑，终不放弃，如今借助于新型二代测序检测技术，终于获得明确的病原学诊断，疗效满意，患者开心，医生安心。中山医院近1年来，依靠二代测序技术快速确诊肺诺卡菌病6例。二代测序具有快速、简便、敏感性高的特点，可协助临床医生发现疑难或少见的病原体，值得在感染性疾病诊疗实践中推广应用。
参考文献：
Ambrosioni J, Lew D, Garbino J. Nocardiosis: updated clinical review andexperience at a tertiary center. Infection 2010; 38:89.
Wilson, John W. Nocardiosis: Updates and Clinical Overview，MAYO CLINIC PROCEEDINGS 2012;87(4):403-407
上海中山医院感染病科
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