房室传导阻滞诊断难点与解析
房室传导阻滞诊断难点与解析
1、实用性
（1）清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期、P与QRS关系。
（2）不仅可做出诊断，并可依据程度分为三度两型，有助病情分析。
（3）希氏束电图能准确定位，但属于有创检查，限制了临床广泛应用。它不仅没有改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。
2、局限性
（1）AVB诊断标准需要进一步完善
P与QRS的传导关系：不仅取决于不应期，还受到PP间期、逸搏间期和不应期生理变化的影响。现有的诊断标准没有考虑PP间期和逸搏间期对诊断的影响。
心电图分析中应注意下列问题：
①不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能做出诊断（图1-A）；
②逸搏间期小于2倍PP间期可造成组织程度加重的假象（图1-BC）；
③睡眠中心率40-50bpm时出现II度I型AVB，白天活动时心率达140bpm以上，房室传导正常，与自主神经功能影响有关（图2）。
（2）对阻滞区不能做出准确定位
房室阻滞的预后和治疗不仅取决于阻滞程度，更重要的是阻滞部位。如发生在双束支水平的I度AVB，肯定有器质性病变，同时易发展成II度和III度AVB。从预后和治疗角度，阻滞部位比阻滞程度更重要。
（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准
例如，心房颤动中如何诊断房室阻滞；预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。这些问题都有待于进一步解决。
PR间期延长是I度AVB的基本心电图表现，但是PR间期正常不能排除I度AVB，PR间期延长也不都是I度AVB。那么，PR间期能延长到何等程度？T波（或R波）前的P波能否下传心室？PR间期延长是否需要治疗？这是临床中常见的问题。
1、PR间期正常的I度AVB
房内、希氏束及希氏束下的I度AVB：当传到时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。
个体差异影响：如原PR间期为0.13s，PR间期延长0.05s，此时PR间期仅0.18s，却已有I度AVB。
2、PR间期延长不都是I度AVB
必需排除：①干扰引起的生理性I度AVB，如房速；②隐匿性早搏引起的伪I度AVB（图3）；③房室结双径路中的蝉联现象引起的假I度AVB（图4）。
图3 隐匿性交界区早搏可酷似房室传导阻滞
图4 房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传
3、PR间期延长的程度和意义
通常延长程度在0.21-0.35s，偶尔达到1.0s。显著延长（＞0.04s）：常提示阻滞部位在房室结；P波可重合在T波、ST段甚至R波前，容易误认；可影响心功能。
4、发生在R波前的P波能否越过R波下传心室？
（1）正确理解“房室交界区有效不应期（ERP）相当于P波顶峰到T波顶峰”
“房室交界区有效不应期（ERP）相当于P波顶峰到T波顶峰”只代表正常时ERP上限（相当于PR上限0.20s），有助于房早未下传的临床意义分析；决不能误认为发生在T波顶峰前的P波均不能下传心室。
（2）PR间期延长时不能依赖P波与T波及R波的位置关系判定P波能否下传心室
PR间期延长，相当于QRS-T后移。PR间期延长大于交界区ERP时，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激间期，次期出现的P波可越过R波下传心室。
图5 示AVNRT，RR为400ms，用S1S1为350ms心房起搏，发生越过R波的房室传导
图6 急性下壁心肌梗死，II度I型AVB。在PR间期明显延长时，P7、P8、P14均越过R波下传心室。RR间期不等，有助排除交界区逸搏心律。
5、PR间期延长是否需要治疗？
这取决于PR间期延长的程度和对心功能的影响。PR间期＜0.35s，对心功能无明显影响；PR间期持续、过度延长（＞0.35s），可引起PR间期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，这时需要对PR间期过度延长给予治疗。
1、电生理机制
I型：相对不应期和有效不应期均延长，在相对不应期呈递减传导
II型：有效不应期显著延长，呈现“全或无”的传导
2、心电图表现
I型：下传的PR间期不固定，连续下传PR逐次延长至脱漏，不完全房室分离，PR与RP呈反比关系
II型：下传的PR间期固定
图7 不完全房室分离，R2和R5为心室夺获，PR间期相同（RP不同）
图8 5:1房室阻滞，下传PR间期不固定，PR与RP呈反比关系
3、阻滞部位
I型：多位于房室结（70%-75%）
II型：几乎均位于希-浦系内（BB 80%，HB 20%）
4、预后和治疗
I型：预后较好
II型：易发展成III度AVB，常需要起搏治疗。
5、鉴别诊断难点（2:1、3:1及高度房室阻滞）
下列几点有助于识别：（1）过去是否记录到过文氏周期；（2）动态心电图是否有文氏周期，夺获心搏PR间期是否相同（图9）；（3）静脉注射阿托品阻滞程度——减轻支持I型，加重支持II型；（4）临床：洋地黄中毒或下壁心肌梗死患者多见I型。
图9 A:常规心电图示3:1房室阻滞（逸搏间期＜2倍PP间期），PR固定；B:3:1房室阻滞PR不固定（与RP反比）；C:房室3:2传导
房室分离是III度房室传导阻滞的基本心电图表现，但房室分离不等于III度房室传导阻滞。房室分离按照产生原因可分为以下三种情况：
1、干扰性房室分离
干扰性房室分离是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。心电图特点：房室分离，室率＞房率。
2、干扰+阻滞性房室分离
（1）室率＞房率符合干扰性房室分离，应寻找阻滞的证据，包括：T波结束后的P波仍不能下传心室（图10）；T波结束后下传的PR间期延长（图11）；房室分离前、后心电图有I度或II度AVB表现。
图10 室率＞房率符合干扰性房室分离，但P3、P4远离T波却不能下传，示并存阻滞
图11 A：不完全房室分离，室率（77bpm）＞房率（60bpm），P3、P6在T波结束后下传心室，PR间期延长（0.24和0.28）；B：窦率加快时房室分离消失，出现I度AVB，PR间期0.24s。
（2）房率＞室率，应识别干扰的可能，例如：逸搏间期＜2倍PP间期（存在干扰可能）；房室分离前后有2:1 AVB（病情无变化），为II度AVB并干扰（图12）。
图12 A：示完全房室分离，房率（73bpm）＞室率（44bpm），心室为室性逸搏心律，酷似III度AVB，但逸搏周期＜2倍PP间期；B：同日描记示2:1 AVB，证实A图为2:1 AVB伴干饶导致完全房室分离。
3、III度房室传导阻滞
III度AVB指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分离：房率＞室率，心室必需为缓慢的逸搏心律。
III度AVB有严格的条件：（1）逸搏心律需＜45 bpm；（2）逸搏周期≥2倍PP间期（有助于排除II度AVB）；（3）并要求房率＜135 bpm（以排除生理不应期影响）。
房室阻滞部位比组织程度更重要，房室阻滞定位目前依靠心内电图，是否能通过体表心电图定位呢？
下图是常规12导联心电图，示：2:1 AVB+RBBB，阻滞部位如何判断呢（LBBB or AVN？）？
下面是一种新心电图。
加大增益描记如下图所示。
V5导联P波下传的QRS：前均有2个小波（红色箭头）；起源心室QRS：前均无小波（黑色箭头）；阻滞的P波：后均无小波（蓝色箭头）——提示阻滞部位在房室结。
对100例正常人新心电图进行记录分析，发现：在记录到P、QRS、T波同时，在P前（A）、P中（B）PR段（C）和ST段、T波升支（D）上可记录到更微小的心电波。目前研究正在进行中，房室阻滞心电图定位的初露曙光。
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