肺癌术后恢复好，什么东西不可少？
做为一个胸外科医生，在临床工作之余，与病友进行有效的沟通，普及防癌抗癌知识，也是我的一项重要工作。
肺癌术后恢复好，什么东西不可少？
我发现，大家都有一个误解：只要手术做得好，就能出院出得早。
可是在医生心中，肺癌术后早日康复，最至关重要且不可取代的事，有且只有一样，那就是：
有效的咳嗽。
2
肺癌手术是怎么做的？
在我们治疗中心，大部分的肺癌手术均是在腔镜条件下完成的。
我们以左肺为例，下图是一个左肺接受三孔腔镜手术操作方式（最常见的微创手术方式）。
但是，在正常情况下，人的肺充满了整个胸腔，毫无空间而言。
因此，常规情况下，我们采用一种单肺通气的方式以保证手术视野。
单肺通气就是仅仅让健康侧肺保持呼吸，而患侧肺则萎陷下去获取操作空间。
在这种情况下，经过紧张精细的操作，肿瘤切下来了
在最后，我们还要把肺膨胀起来
所以，手术中肺的变化大致可以概括为以下这张图：
要是术中肺漏气，则可能需要经历更多次的复张萎陷的循环过程……
3
手术对肺组织的影响
想了解手术对肺组织的影响，我们最好先聊聊肺的解剖。
如上图，就是一个肺部结构的逐步递进的微观结构，而最右图就是我们的基本的呼吸单位：
肺泡。
肺泡的最主要任务就是完成我们的换气过程，将吸入的氧气与体内的二氧化碳进行交换。
手术对于肺组织的影响主要包括以下3点：
（1）短暂快速的改变肺容积，导致肺泡液体分布不均。
正常情况下，肺泡表面均匀分布着少量的水分以确保正常膨胀与换气功能。但是快速地改变肺容积的过程中，肺泡表面的液体容易出现分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，导致肺泡膨胀不全。
（2） 手术操作损伤肺实质导致炎症，进而导致肺泡分泌物增多。
（3） 手术中间肺实质出血未能及时排出体外，积攒在肺泡内。
在缺乏有效排出途径的前提下，日积月累，一个充满了各种积液的肺泡集落就形成了。
4
什么是有效的咳嗽？
有效咳嗽就是
从效果上来说，就是能有效地将肺内残气挤出体外，带动着将痰排除体外。
从发力上来说，它应该是由膈肌和肋间肌发起带动的。
但是，单纯的挤压肺是不够的，它需要声门和呼吸肌的一个紧密的配合。
简单说来，就是我们在深吸气后，需要一个短暂关闭声门以蓄力肋间肌和膈肌，等待力量足够强时，则需要松开声门，让这些气一贯而出。
只有这样，才算是完成了一次，有效的咳嗽。
以上任何一个环节不到位，都不能称为有效的咳嗽……
吸气不够，不算。
没有屏气蓄力，不算。
松开声门却没有让这些气一贯而出，不算。
用声带的力量带动发出“咳咳咳”的声音，则更不算。
从声音来说，福建省肿瘤医院的柳硕岩主任形容
有效的咳嗽，应该表现出一种拉鼓风机的感觉，有力、通畅、一气呵成。
5
咳太多，会不会有什么问题呀？
咳嗽不会导致伤口裂开，因为缝线很坚固……
咳嗽不会导致支气管崩裂，因为钉子很牢靠……
咳嗽确实很痛，但痛是不会死人的。况且，我们有各种各样的止痛方法。
……
咳嗽更像是一种储备，因为每一下咳嗽都在将外周的痰向中心气管逐步聚拢，而通过不断的聚拢推动，最终也能达到排痰效果。
这种“妥协性”的排痰方式，临床并不少见，虽然不值得鼓励，但也不失为度过术后急性应激期的好办法。
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我就不咳，咋地？
咳嗽的本质目的，是通过呼吸机的挤压，达到两个效果。
1）促进肺复张。
因为术后患者多接着长长的胸腔闭式引流器，用来排气排液。
咳嗽的时候，因为呼吸肌的用力，可以有效地将胸腔内的残气及积液“挤”出体外，促进肺复张。
2）促进痰排出。
缺乏有效咳嗽，导致的最直接效果就是一个内忧外患的局面。
外——残气、残液无法排除，肺受压，无法有效膨胀；
内——积痰太多，肺泡功能丧失，无法通气、无法换气。
充满液体的肺泡，不工作（不通气、不换气）却享受着国务院特殊津贴（双重血供依旧）。
“流水不腐，户枢不蠹”。
此时的肺泡就成了充满了各种养分的死水一潭，腐败随之而来。
在机体免疫力下降的情况下（缺乏有效氧供），肺部感染也就不奇怪了。
紧接着，为了压制各种感染，各种抗生素也悉数登场……
单药→双联，头孢→亚胺培南+万古霉素，抗细菌→抗细菌+抗真菌……
但因为体内始终有一个感染源（沤烂的肺泡组织），最常见的结果就是，虽然用了各种各样的抗生素，病情并没有多大的好转，转而出现了各种耐药菌，身体也变得越来越不堪重负。
抗生素肝肾毒性 + 全身毒血症的损耗 = 肝肾功能逐渐衰竭
……
一般到了这种情况，留给医生的方法就不多了，很多情况下，就只能眼睁睁地看着昔日可爱的病友一天天的衰竭下去……
7
医生，我咳不出来，帮帮我。
有人肯定会问，现在医学这么发达，就没有什么有效的可以把痰弄出来的办法么？
很遗憾，真没有你想要的那种……
目前常用的促进排痰方法，主要有3种：
（1）按压气管刺激法
很简单，自己掐自己的气管试试，你会深有体会的……
（2）环甲膜穿刺
简答说，就是往气管里面打水，会有一种被淹的感觉，刺激剧烈咳嗽。
（3）纤维支气管镜吸痰
但是，气管镜固然可以吸走中央大气道的痰，但是对于位于气管远端的痰，却真的是望尘莫及。
目前临床上用的，可以吸痰的气管镜（注意，是“可以吸痰的”），管径至少要在5mm以上。
但是真正呼吸性细支气管，管径不足1mm……
所以，指望用气管镜吸肺深部的痰望尘莫及了。
但是，气管镜并不是毫无用处。
它的真正意义是可以让一部分病友体会真正有效咳嗽的感觉，从而学会自主地咳嗽排痰。
8
关于咳嗽的几点建议
术后咳嗽，应当被视为术后快速恢复的最重要手段。
正因如此，术后咳嗽的重要性应当被每个病友及其家属高度重视。
因此应该遵照医生建议进行积极的术前咳嗽训练，以习得有效咳嗽的方法与精要。
此外，应该在术后早期即开始进行定时定量的咳嗽排痰。
强调早期咳嗽，那是因为老痰黏附性强不易咳出。
尸体解剖而得的陈年老痰，甚至可以形成类似下图的支气管树的形状。
强调定时定量咳嗽，一方面确保足够休息时间，一方面保证咳嗽质量。
在陪护人员监督下，在不影响睡眠的前提下，保证每小时有效咳嗽30次（仅供参考）。
9
肺癌术后恢复好，有效咳嗽不能少。
术后咳嗽咳得好，手术并发症可以降低70%！
数据表明那些遵从医嘱，有效咳嗽、积极排痰的病友多在术后获得了良好的身体恢复并快速出院。
而那些消极咳嗽、甚至以种种理由抵制咳嗽的，大多数发生了围手术期肺炎，其中少一部分甚至因此出现了更严重的并发症。
“本文的部分内容同样适用于食管癌手术的快速康复管理”
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