WHO 2019新型冠状病毒指南解读

好医师导语

WHO 2019新型冠状病毒指南解读

背景

2019年12月以来，湖北省武汉市发现多起病毒性肺炎病例。2020年1月7日，实验室检出一种新型冠状病毒，1月10日完成了病原核酸检测。1月12日，世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”。同时，世界卫生组织于同日发布了针对疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南。

01

冠状病毒（ Coronaviruses）

单股正链RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）正冠状病毒亚科（Orthocoronavirinae）。

分为α、β、γ和δ四个属。

可以感染许多动物物种：

蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴子等。

人。

对热敏感，56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

已知感染人的冠状病毒有6种：

α属的229E、NL63。

β属的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。

HKU1、 SARS-CoV 、MERS-CoV :可引起肺炎。

此次为一种新型冠状病毒(β属)（WHO命名为2019-nCoV）。

人可能会感染新型的动物源冠状病毒吗？ 

什么是新型冠状病毒？新型冠状病毒是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株。详细调查结果显示，中国2002年发生了从果子狸传至人的SARS冠状病毒疫情，沙特阿拉伯2012年发生了从单峰骆驼传至人的中东呼吸综合征冠状病毒疫情。
武汉2019新型冠状病毒来源？一些已知的冠状病毒在动物中传播，但尚未感染人类。随着全球监测工作的改善，可能会发现更多冠状病毒。

02

临床表现、实验室检查及胸部影像学

1.临床表现：

发热，乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难。严重者表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。

nCoV感染相关的临床综合征

nCoV病情可以表现为单纯性感染、轻症肺炎重症肺炎、ARDS、脓毒症和脓毒性休克。根据临床综合征严重程度分为轻、中、重度，后者包括重症肺炎、ARDS、脓毒症和脓毒性休克。

单纯性感染

单纯上呼吸道病毒感染的患者， 可能有非特异性症状， 例如发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛，肌肉疼痛或不适。
老年人和免疫抑制者可能会出现非典型症状。这些患者没有任何脱水，服毒血症或呼吸急促的迹象。

轻症肺炎  

患者有肺炎， 但是没有重症肺炎的表现。
非重症肺炎儿童：咳嗽，呼吸困难＋呼吸急促; ≥60次/min ( <2个月） ;  ≥ 50次／min (2 - 11个月） ; ≥ 40次／min(1 - 5岁）并且不伴有重症肺炎的表现。

重症肺炎

青少年或者成人：发热或疑似呼吸道感染，呼吸频率＞ 30次／min ， 严重的呼吸衰竭，或者在不吸氧情况下Sp02<90%。 
儿童：有咳嗽或者呼吸困难，加以下任意一条 ：中心型发绀， 或不者SP02 <90% ；严重的呼吸衰竭（比如喘息，很重的三凹)；重症肺炎的表象：不能喂奶或者饮水， 嗜睡或者意识不清，或者惊厥。其他的肺炎表现：三凹征；呼吸急促：可能出现肺炎的其他征兆：抽气，呼吸急促：≥60次/min ( <2个月） ;  ≥ 50次／min (2 - 11个月） ;    ≥ 40次／min(1 - 5岁。这类诊断是临床诊断，如果肺部影像不符合可以排除并发症。

ARDS（符合柏林标准）

起病：新发或已有临床症状的1周内， 呼吸道症状恶化
胸部影像（CT或者肺部超声）：双侧磨玻璃影， 但不能完全由积液、大叶渗出或者肺不张或者肺部块影解释肺水肿原因不能由心衰或者液体超负荷解释的呼吸衰竭。如果没有高危因素的话， 需要客观指标评价（比如心超）来排除血流动力学异常引起的肺水肿。

脓毒症

成人: 有致命的器官功能障碍， 器官功能障碍的表现包括: 意识状态改变；呼吸困难或呼吸过快,低氧血症；尿量减少；心率过快；脉搏弱；四肢厥冷或低血压；皮肤瘀斑；实验室指标提示血栓形成；血小板减少；酸中毒；高乳酸血症或高胆红素血症。
儿童：疑似或确诊感染以及2条以上SIRS标准，体温异常或者白细胞计数异常必须符合一条。

脓毒症休克

成人。尽管采取液体复苏，患者仍持续低血压， 需要血管活性药物来保持平均动脉压＞ 65mm时，且血乳酸水平>2mmol/l 。
儿童：低血压（SBP低于同龄人正常值的第五百分位数或者2个标准差）或者符合以下中的2 -3条：意识状态改变;心动过缓或过快（婴幼儿：HR ＜90bpm或HR ＞160bpm ；儿童HR ＜70bpm或HR ＞150bpm ) ，毛细血管充盈时间延长（ > 2秒）或者血管扩张伴微弱；呼吸过快；皮肤瘀斑、紫斑或瘀点；血乳酸升高；少尿；体温过高或过低。

2.实验室检查：

最好在抗微生物治疗之前收集血培养标本以判断引起细菌性肺炎和脓毒症的病原体。勿为收集血培养标本而延迟抗微生物治疗。

✔  同时收集上呼吸道（包括鼻咽和口咽）和下呼吸道（包括痰、气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液）的标本，通过RT-PCR进行nCoV检测。在下呼吸道样本易于获得的情况下（例如机械通气的患者，临床医生可以选择仅收集下呼吸道样本）。

✔  仅在无法使用RT-PCR时才建议使用血清学进行诊断。 

3.胸部影像学：

早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影。
严重者可出现肺实变，甚至“白肺”。
气胸和胸腔积液少见。

03

严重急性呼吸道感染（SARI）患者（疑似nCoV）的定义

SARI （严重急性呼吸道感染）

急性呼吸道感染，体温>38℃有咳嗽症状，起病少于10天，病情需要住院治疗，不排除病毒感染。

疑似nCoV

1.患者出现SARI，有发热咳嗽病史，需入院治疗；没有其他病原学可以完全解释其临床表现。以及以下任一情况：
（1）起病前14天内有武汉旅行史（2）医务人员曾经在有SARI患者的环境中工作过，且不明该患者去过那儿或住在那儿；（3）患者病情出现异常进展，特别是是合理治疗下病情突然恶化，其居住地和旅行史不明，即使有其它可以解释患者表现的病原体，也须考虑nCoV
2.急性呼吸道症状患者（不论病情轻重），起病14天内有以下暴露史：

（1）和确诊nCoV患者有近距离接触（2）去过有院内nCoV感染报道的医疗机构。

04

诊断与鉴别诊断

1. 确诊病例

在观察病例的基础上，采集痰液、咽拭子等呼吸道标本行病毒全基因组测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

2.危重症病例

符合下列任一条：

     1）呼吸衰竭；

     2）脓毒症休克；

     3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

鉴别诊断：

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别。与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

05

治疗

1. 早期支持治疗与监控

（1）立即对SARI和呼吸窘迫，低氧血症或休克的患者进行补氧治疗。

（2）若SARI患者无休克证据，则使用保守的输液治疗。

（3）对SARI患者，给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者，应在初次患者评估后一小时内给予抗微生物药物。

（4）除非特殊原因，否则请勿在临床试验之外常规给予全身性皮质类固醇激素治疗病毒性肺炎或ARDS。

（5）密切监测SARI患者是否出现症状恶化的迹象，例如快速进展性呼吸衰竭和脓毒症，并立即采取支持干预措施。

（6）在了解患者的合并疾病后，针对性制定治疗方法并评估预后。和患者及其家人有效沟通。

2. 处理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

（1）当患者出现呼吸窘迫、标准氧气治疗无无效时，应识别出严重的低氧性呼吸衰竭。

高流量鼻导管氧吸氧（HFNO）或无创通气（NIV）仅应用于特定的低氧血症性呼吸衰竭。曾有研究表明MERS-CoV患者使用NIV的治疗失败率高，接受HFNO和NIV治疗的患者应该密切监测是否出临床恶化的情况。

接受NIV的患者应密切监测，并由经验丰富的人员，如果患者在短时间（约1小时）后严重恶化或无法改善，可以进行气管插管。血液动力学不稳定，多器官功能衰竭或精神状态异常的患者不应接受NIV。

（2）气管内插管应由经过培训的，经验丰富的人员进行，并预防空气传播。

（3）使用较低的潮气量（预计体重4–8 ml / kg预测体重，PBW）和较低的吸气量进行机械通气压力（平台压力<30 cmH2O）。

（4） 对于重度ARDS的患者，建议每天进行>12小时的通气。

备注：强烈建议对患有严重ARDS的成人和儿童患者使用俯卧通气；

（5）对没有组织灌注不足的ARDS患者使用保守的液体管理策略。

（6）在中度或重度ARDS患者中，建议使用较高的PEEP而不是较低的PEEP。

（7）对于中度重度ARDS（PaO2 / FiO2 <150）的患者，持续输注神经肌肉阻滞药物不应常规使用。

（8）在可以获得体外生命支持（ECLS）专业知识的情况中，对肺部保护性通气后仍有反复低氧血症的患者可以进行转诊。

3.脓毒性休克的管理

（1）当怀疑或确诊感染并且需要升压药以维持平均动脉压MAP≥65mmHg并且乳酸≥2 mmol / L时，除外低血容量，需要识别儿童的脓毒性休克（收缩压[SBP] <同龄人第5个百分位数或低于正常水平2 SD），或出现以下2-3项：精神状态改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 bpm或> 160 bpm，儿童心率<70bpm或> 150 bpm）；延长毛细血管充盈时间（> 2秒）或伴有洪脉的血管舒张; 呼吸急促; 皮肤花斑或皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；体温过高或体温过低。

（2）在成年人脓毒性休克中进行复苏时，应在前3小时内给成年人至少注入30 ml/kg等渗晶体。对儿童脓毒性休克中进行液体复苏时，快速推注剂量为20 ml/ kg，在急救时剂量为40-60 ml / kg。（前1小时请勿使用低渗晶体，淀粉或明胶进行复苏）

（3）在液体复苏后仍存在休克，应使用升压药。初始血压目标是MAP成人≥65 mmHg或适合儿童年龄的目标。

4. 并发症的预防

5.特异性的抗新型冠状病毒（抗nCOV）治疗

目前没有来自RCT研究的证据支持特异的抗新型冠状病毒治疗疑似或确诊病例。

6. 临床康复

在确诊nCoV感染的住院患者中，应重复收集上呼吸道和下呼吸道样本以证实病毒清除。标本的采集频率取决于当地情况，但应至少每2-4天收集一次。直到患者出现两个连续的至少间隔24小时的阴性结果（若同时收集上呼吸道和下呼吸道样本，需均为阴性），可以看作是临床康复。

06

感染预防与控制措施（IPC）

07

妊娠患者的特别注意事项

（1）对于疑似或确诊新型冠状病毒的孕妇需要按上述推荐方案治疗，同时兼顾考虑妊娠的生理性因素。

（2）在使用探索性治疗方案时，需按个体利弊分析，基于母亲潜在的获益和胎儿的安全性，并咨询产科专家和伦理委员会

（3）紧急分娩和终止妊娠的决定基于多个因素：孕龄、母亲的状况、胎儿的稳定性。必须咨询产科、新生儿科和ICU的专家（视母亲情况）

参考文献：

[1]World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.

[2]WHO  2019新型冠状病毒指南（中文首译版），华山感染公众号。

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