《柳叶刀》：如何遏制社区传播？新加坡复盘3起“跨国”聚集性疫情
▎药明康德内容团队编辑
自1月23日确认首例新型冠状病毒疾病（COVID-19）患者以来，新加坡的疫情发展相对平稳，其抗疫“答卷”也因而受到诸多关注。新加坡在疫情早期便设置了病例定义、开发实验室检测，强化疫情监测，为早期病例发现和防控打下了基础。而进一步遏制疾病传播，还需更深入了解疾病的传染性、容易引发传播的环境和活动，并找到行之有效的监测和防控措施。
为此，新加坡国家传染病中心和卫生部领衔的团队深入分析了新加坡最早发现的3起COVID-19聚集性疫情，研究最新发表于《柳叶刀》。疾病在全球持续流行期间，这些信息为各个国家地区加强病例发现和应对带来了启示。
截图来源：Lacnet
新加坡卫生部于2020年2月3日、2月5日和2月8日分别确认了前3起COVID-19聚集性疫情：
聚集性疫情A包含11例患者，涉及中国的旅行团和新加坡当地商店工作人员；
聚集性疫情B与公司会议有关，包含20例患者；
聚集性疫情C与教堂活动有关，涉及5例患者。
在流行病学调查中，新加坡相关机构会了解确诊患者从发病前14天直至入院隔离期间的情况，同时追踪密切和普通接触者：对密切追踪者采取隔离措施并关注健康状况，一旦出现症状则送往医院进行隔离与检测；对于普通接触者，电话跟进并建议其自我监测。除此之外，还关注确诊患者与海外病例的关联，确保全面识别聚集性疫情涉及的病例。
上述所有36例确诊患者中，17例在新加坡检测出新型冠状病毒（SARS-CoV-2）阳性，其余19例（A组2例，B组17例）则由其原居住地或后续旅行目的地的当地卫生机构报告。
聚集性疫情A：中国旅行团到访新加坡商店
2月3日，当地卫生机构注意到了两例患者AC1和AC2。出现症状后，由于工作中经常接触中国游客，当时中国已经通报疫情，两人接受了检测筛查而被确诊。
调查发现，AC1和AC2与两名1月下旬来自中国广西的一对父女游客AGX1和AGX2有关联，这对父女在返回中国后出现症状并确诊。其所在旅行团的新加坡导游AT1也随后确诊。
根据导游提供的信息，这一广西旅行团在新加坡的这家保健品商店和另一家珠宝店分别停留约30分钟和1小时，两家商店都经常接待中国旅行团。保健品商店共4名员工（AC1、AC2、AC3、AC4）、珠宝店1名员工（AJ1）被确诊，其中AC3和AC4为通过接触者管理而发现，AJ1为AT1的丈夫。在广西旅行团到访当日5人均在店工作，其中保健品商店员工都因产品试用而与旅客有身体接触，而且接待不同旅客期间通常没有洗手。
在AC1的家庭中，还发现了3个二次传播病例（AH1、AH2和AH3）。从4个病例（AH1、AH2、AH3和AT1）中获得了病毒基因组序列，系统发育分析证实了其流行病学联系。
▲聚集性疫情A涉及到的11例患者，实线长度代表从暴露到出现症状或确诊的日期，虚线代表暴露日期不明确。（图片来源：参考资料[1]）
聚集性疫情B：跨国商务会议
这起疫情的抽丝剥茧始于2月4日在马来西亚确诊的一例患者B1。该患者1月中旬曾到访新加坡并参加公司会议，1月20-22日期间，来自19个国家的至少111人参加了这一会议，其中17人来自中国大陆，至少1人来自武汉。随后，有6名近期未到访过中国的参会者B2-B7均检测呈SARS-CoV-2阳性，包括2名韩国员工、3名新加坡员工（通过新加坡的接触者追踪发现）、1名英国员工。
调查显示了7名同事在会议期间交错复杂的共同暴露：
1月20日，B1和B4曾共同参与自助午餐；
1月20日当晚，长达3小时的晚宴上，B1和B3，B4和B7分别落座同一桌，同桌成员还分别包括3名和2名中国同事。
1月21日，B1、B3、B4和B5共同进行了长达4小时的分组讨论，其他41名参会者中有10人来自中国。期间的团队合作游戏也带来了密切的身体接触。
1月22日，B2、B4、B5再次共同参加2.5小时的研讨会。
▲B1-7在会议期间有多次交错的相互接触。橙色：第1天午餐；绿色，第1天晚宴；黄色：小组讨论；紫色：研讨会（图片来源：参考资料[1]）
对新加坡的其他153名密切接触者观察中，无人报告身体不适。在B1的马来西亚家人中，以及B7在欧洲的接触者中，共发现了13例继发病例。
聚集性疫情C：教堂活动
在这起疫情中，两名新加坡人（C3和C4）近期无中国旅行史，但通过肺炎强化监测被筛查出SARS-CoV-2阳性。活动轨迹分析显示，两人曾于1月19日在同一座教堂参观了2小时。
后续调查发现了患者C1、C2和C5。其中，C1和C2为一对来自武汉的夫妻，也于同一天到过该教堂。通过摄像机监控画面，C5曾坐在C1、C2坐过的位置上，但他们不记得彼此打过照面。
在教堂期间，所有5人都没有出现症状。在该教堂的所有227名教会成员中，有191人取得了联系，其中142人都在1月19日来过教堂，通过后续观察监测，有6人出现身体不适，但进一步检测未发现SARS-CoV-2阳性。
疾病传播数据分析
尽管难以确定每起聚集性疫情中确切的传播时间和路径，但通过对接触时间、出现症状日期尽可能详细的收集，研究团队推测预估：中位潜伏期为4天。
▲已知暴露时间的病例的潜伏期（图片来源：参考资料[1]）
在不考虑家庭内部潜在三次传播的情况下，3组家庭成员中，发病的时间间隔为3-8天。
假设每起聚集性疫情中都有一个主要“源头”患者造成了大量传播，观察到有31%的传播与一个个体有关（B7，在欧洲接触者中有11人阳性）；32个病例没有带来进一步传播。
对防控的启示和讨论
这三起聚集性疫情提醒了在家庭环境之外的社区传播风险。虽然样本量相对有限，且部分暴露史和发病日期受限于患者回忆，难以排除偏差，但仍然提示了值得关注的一些防控要点：
1. 不仅要外防输入，发现社区中的病例至关重要。
与疫情严重地区人员流动量较大的国家地区，应加强对本地病例的识别监测，而不仅仅局限于有疫情地区旅居史的人群。在聚集性疫情A和C中，最早被注意到的几名患者都没有中国旅居史，是由于医护人员的高度怀疑或通过新加坡当地的肺炎监测系统而被发现。事实上，加强肺炎监测也起到了相当的作用，发现了新加坡最早84例患者中的10例。
同时，对接触者的追踪和隔离要快速响应，以确保病毒不再进一步传播。
2. 国际交通的便捷性为疫情控制带来了挑战。聚集性疫情B的发现是由于马来西亚基于《国际卫生条例》分享了病例数据，新加坡随即也基于该《条例》进一步共享了信息，这有助于在全球范围内进行病例和接触者的管理，也反映了国际合作和信息共享对于积极发现病例和疫情防控的重要性。
3. 强调个人卫生、尤其是手部卫生应被列为关键公共卫生信息。在保健品商店、商务会议中，确诊病例之间都发生了长期、直接的身体接触。同样来自新加坡国家传染病中心的研究也证明，在确诊患者的隔离病房中，频繁触摸的物体表面会受到污染。
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