急诊故事：一次错误的“秋波”

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文字原创作者：山西省大同市第三人民医院

急诊科 齐达内2

图片来源网络

温馨提示：仅供参考，不做权威！

这个故事发生在两年前，因为情况比较特殊，且很少遇到，所以，印象很深刻。 

记得那天晚上，我在急诊内科值夜班。

晚上七点接班后，内科病人不断，但基本上没有重的病人，抢救室里空着好几张床。 

和我们一起值班的护士们都很年轻，朝气蓬勃，积极向上，是一个很强的团队。 

分诊台的小郭三十多岁，性格成稳，经验老道，干起活来耐心细致，很多事情都处理得有条不紊，是我们的小队长。

护士李娟聪明伶俐，工作起来简洁干练。

护士小林长着一张苹果脸，眼睛很大，很爱笑。

还有男护士小武，长得高大结实，有着超强的沟通能力。

他们都二十多岁，像初升的太阳，活力四射，充满激情。

晚上九点多，抢救室外边一阵嘈杂，又来病人了，我从玻璃上看到一个小个男人架着一个女同志，跌跌撞撞地进了门，那个女的闭着眼睛，脚步踉跄，东倒西歪，像散了架似的。

 
护士和护工一起帮忙，把病人扶到了担架车上，推进了急诊抢救室。

站在左侧床边，我一搭病人的脉搏，手腕发凉，脉搏若有若无，手掌冰凉，再一看，病人双眼紧闭，面色苍白，显得憔悴无力，我轻唤病人，并没有太多的反应，用力掐了一下肱二头肌，只是挣扎了一下，反应并不强烈。 

分诊台的小郭忙着量血压，护士李娟站在床边待命。

在这个空隙，我简单向家属问了情况，患者只有一个家属——她老公!一个小个男人，其貌不扬，很瘦弱。

“她就是吐个不停，一点饭也吃不进去，前天在饭店吃饭“中毒”了，昨天在诊所还输液了，一点也不见好!”小个男人幽幽地说。 

这时，李娟就站在我的斜对面，她端详着那个男的，突然像明白了什么，看着我，很明确地快速向我眨了两下眼睛，略停顿了一下，又眨了一下，看我一副错愕的表情，刷…刷，又不紧不慢地眨了两下，然后，转头看了一眼床尾的男子，讳莫如深地缓缓说道:“他们前天来过一次，陈大夫给看的!” 

我一下子明白了，李娟的意思‘这夫妻俩…是来跌皮①的’。 

注释:①跌皮:晋北方言，类似于碰瓷、讹诈的意思。

说到“跌皮”的病人，我们急诊经常见到，可谓形形色色，五花八门，不分女老少，不管东西南北，以要钱为目的，以赖皮为手段，期间也夹杂着嬉笑怒骂、威逼恐吓等种种手段，不过，这种情况多见于外科病人，特别是车祸、打架等有纠纷的情况，内科的病人很少见。 

少见归少见，但绝不等于没有。偶然事件出现纠纷导致“跌皮”也就罢了，我们居然见过“职业”的跌皮人。

那是一对“母女”，专门敲诈私人诊所，往往是“女儿”以某种名义到诊所输液，随后便是难受，全身抽搐，意识不清，紧急送到医院，既不抽血，也不治疗，“母亲”便和诊所大夫谈判，一旦钱拿到手，“女儿”立即会大病痊愈，“母女”俩立刻就会消失。 

这“母女俩”我值班就遇见过三四回，我们不想惹火烧身，也没法点破。    

不过，这两个女人的职业精神令人佩服，装病人演技绝对一流，第一次来的时候，我们也没有看出来是装的;同时，她们脸皮的厚度也赛过了城墙，来了那么多次，见了我们，居然脸不红、心不跳，泰然自若。 

“血压90/60mmHg”，分诊台的小郭量了好几次，终于报出了血压。 

我的心中疑窦顿生:这个人是“跌皮”的吗? “要是跌皮的，为什么会出现:血压低、四肢冷、脉搏细数、神志不清的情况，这可是典型的休克体征啊！”我心里暗自嘀咕。 

听诊了心肺，感觉心率很快，有一百多次，检查了腹部，倒没有明显的阳性体征，患者并不能很好地配合查体。

“她平时有没有糖尿病、高血压?有没有药物过敏?”我向小个男人继续问到。

“平时身体可好了，自从前天在饭店吃了一次饭，就成这样了!”男子的语调并不强烈。 

尽管收到了李娟的“秋波”和暗示性的言语， 但我却充满疑惑，我的直觉告诉我:这个病人要小心，绝不能大意! “吸上氧，扎一瓶500毫升的平衡液，放到最大，快速滴注，监测血压、脉搏、呼吸、心电情况，留置导尿。”

看过病人，我下达了口头医嘱，同时，开出了血常规、肾功能、血糖、尿常规、心电图等检查，立即测个电脑血糖。 

心电图显示:窦性心动过速110次/分。电脑血糖显示‘错误一’，测不出数值，我问护士:是高，还是低的测不出数值? 护士小林支支吾吾，说不清楚。 

这时，分诊台的小郭过来了，“秦大夫，错误一是血糖过高，高出23.0mmol/L的数值，就不显示了!” 

护士已经开始抽血，我走到床边，特意看了一下，床上的女同志都没有太多挣扎，我更加坚定了自己的想法! 

“再开一路液体，快速滴注，”我果断下达了医嘱。 

“用什么液体?”李娟有点困惑地问到。 

“0.9％氯化钠500ml，快速滴注!”我的语气斩钉截铁。 

很快，血常规结果率先回报:白细胞18.4×10∧9/L，中性比90％，HB135g／L,血小板121×10∧12/L，于是，我加了一步0.9％氯化钠250ml＋左氧氟沙星0.4g静脉滴注。 

尽管电脑血糖异常，为了稳妥起见，我还是决定再等等血糖结果 。

二十分钟后，化验结果全出来了：

血糖33.6mmol/L。

肾功6项:肌酐、尿素正常。

CO2CP为8.6mmol/L。

血钾4.95mmol/L，血钠135mmol/L ，血氯100mmol/L。

尿常规:酮体3＋，尿糖3＋。

依据以上情况，目前诊断为:糖尿病酮症酸中毒。

知识卡片

糖尿病酮症酸中毒DKA和高血糖高渗性综合征HHS的临床表现可有：多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛(仅DKA)、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷。

体格检查可发现有皮肤弹性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心动过速、低血压、精神改变，最终昏迷(更常见于HHS)。

HHS还可表现为局灶神经症状(偏盲和偏瘫)及占位性表现(局灶性或广泛性)。

DKA患者常见(>50％)症状为恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但HHS患者罕见。

所以对腹痛患者需认真分析，因为腹痛既可是DKA的结果，也可是DKA的诱因(尤其在年轻患者)。

若脱水和代谢性酸中毒纠正后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。

之后，我又给了小剂量胰岛素静脉滴注，联系内分泌科收住院。

DKA和HHS治疗流程图

这个病人让我感觉心有余悸，本来不是一个特殊病例，因为加上了一些外部的干扰因素，反而变得容易忽视。最初的背景因素，是在饭店就餐后所出现的消化道症状，病人认为是饭店的饭菜有问题，饭店方认为患者可能存在“跌皮”的情况，双方可谓互相猜忌，发生了明显的纠纷，也把争执带到了医院。   

如果前天的值班医生能够明辨是非，及时把诊断给明确了，后边也就没有什么故事了，其实，很简单，只需要血常规、急诊肾功六项、血糖、尿常规的检查，我不清楚当时的情形到底是怎么样的!

但是，不管过程如何，结果是没有明确诊断，同时，放走了病人，造成了潜在的隐患甚至是危险。 

仔细想来，临床工作中的许多病例，难道不也是带着各种不同的“伪装”，以不同的面目呈现在我们面前。 

最常见的情况是疾病的典型临床表现，一目了然;也可能是普通疾病的少见临床表现，不易辨别;

更有甚者，普通疾病的特殊临床表现，或者干脆就是根本没见过的、甚至于没听过的特殊疾病，这种情况诊断起来就非常困难了! 

这种“医学”的伪装，往往取决于医生对疾病的认识程度，决定于你的临床知识、实践技能等专业方面的综合能力，或者说:是你的认识蒙蔽了你的双眼!

也有一部分属于“非医学”伪装，有的家属出于不可告人的目的，故意隐瞒病情，给诊断治疗带来困难;

有的患方主观臆断，自己给自己定病，然后让医生给处理“疾病”，属于“绑架”医生，使医生进退两难;

还有的患者因为纠纷、争执而来就诊，病人的主诉症状严重失真，也给诊断治疗增加了难度，诸如此类，不胜枚举。 

不管是“医学的”还是“非医学”的伪装，总是时时刻刻与疾病相伴，总的说起来，这两类事物性质不同，但却殊途同归。 

医生们每天的工作，不仅要治病救人，解除病患的疾苦，挽救病人的生命，同时，也要像福尔摩斯一样，根据一些蛛丝马迹，判断推理，反复推敲，去伪存真，找出疾病的真相，不容易啊!

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